胆道感染临床常见按发病部位分为胆囊炎和胆管炎按发病急缓和病程经过分为急性、亚急性和慢性炎症胆道感染与胆石病互为因果关系胆石症可引起胆道梗阻导致胆汁淤滞细菌繁殖而致胆道感染胆道感染的反复发作又是胆石形成的重要致病因素和促发因素

一、急性胆囊炎

急性结石性胆囊炎的起病是由于结石阻塞胆囊管造成胆囊内胆汁滞留继发细菌感染而引起急性炎症急性非结石性胆囊炎胆囊管常无阻塞多数病人的病因不清楚常发生在创伤或与胆系无关的一些腹部手术后

　　病因病理：

　　急性结石性胆囊炎的起病是由于结石阻塞胆囊管造成胆囊内胆汁滞留继发细菌感染而引起急性炎症如仅在胆囊粘膜层产生炎症、充血和水肿称为急性单纯性胆囊炎如炎症波及到胆囊全层胆囊内充满脓液浆膜面亦有脓性纤维素性渗出则称为急性化脓性胆囊炎胆囊因积脓极度膨胀引起胆囊壁缺血和坏疽即为急性坏疽性胆囊炎坏死的胆囊壁可发生穿孔导致胆法性腹膜炎胆囊穿孔部位多发生于胆囊底部或结石嵌顿的胆囊壶腹部或者颈部如胆囊穿孔至邻近脏器中如十二指肠、结肠和胃等可造成胆内瘘此时胆囊内的急性炎症可经内瘘口得到引流炎症可很快消失症状得到缓解如胆囊内脓液排入胆总管可引起急性胆管炎少数人还可发生急性胰腺炎致病菌多数为大肠杆菌、克雷白菌和粪链球菌厌氧菌占～%但有时可高达%.

　　急性非结石性胆囊炎胆囊管常无阻塞多数病人的病因不清楚常发生在创伤或与胆系无关的一些腹部手术后有时也可发生在一些非溶血性贫血的儿童一般认为手术及创伤后的脱水、禁食、麻醉止痛剂的应用以及严重的应激反应所致的神经内分泌等因素的影响导致胆囊收缩功能降低、胆汁滞留和胆囊粘膜抵抗力下降在此基础上继发细菌感染最后造成胆囊的急性炎症也有认为部分病例是胆囊的营养血管发生急性栓塞所引起此类急性非结石性胆囊炎的病理演变与结石性胆囊炎相似但病程发展迅速一般在小时内即发展成坏疽性胆囊炎并表现为整个胆囊的坏疽

　　临床表现：

　　约%的急性胆囊炎病人在发病初期有中上腹和右上腹阵发性绞痛并有右肩胛下区的放射痛常伴恶心和呕吐发热一般在～％℃无寒战～%病人可有轻度黄疸体格检查见右上腹有压痛和肌紧张墨菲（Murphy）征阳性在约%病人的中、右上腹可摸及肿大和触痛的胆囊白细胞计数常有轻度增高一般在～/mm.如病变发展为胆囊坏疽、穿孔并导致胆汁性腹膜炎时全身感染症状可明显加重并可出现寒战高热脉搏增快和白细胞计数明显增加（一般超过/mm）此时局部体征有右上腹压痛和肌紧张的范围扩大程度加重一般的急性胆囊炎较少影响肝功能或仅有轻度肝功能损害的表现如血清胆红素和谷丙转氨酶值略有升高等非结石性胆囊炎的临床表现和结石性胆囊炎相似但常不典型

　　诊断鉴别：

　　急性结石性胆囊炎主要依靠临床表现和B超检查即可得到确诊B超检查能显示胆囊体积增大胆囊壁增厚厚度常超过mm在～%的病人中能显示结石影在诊断有疑问时可应用同位素mTc-IDA作胆系扫描和照相在造影片上常显示胆管胆囊因胆囊管阻塞而不显示从而确定急性胆囊炎的诊断此法正确率可达%以上急性非结石性胆囊炎的诊断比较困难诊断的关键在于创伤或腹部手术后出现上述急性胆囊炎的临床表现时要想到该病的可能性对少数由产气杆菌引起的急性气肿性胆囊炎中摄胆囊区平片可发现胆囊壁和腔内均有气体存在

　　治疗预防：

　　对症状较轻微的急性单纯性胆囊炎可考虑先用非手术疗法控制炎症待进一步查明病情后进行择期手术对较重的急性化脓性或坏疽性胆囊炎或胆囊穿孔应及时进行手术治疗但必须作好术前准备包括纠正水电解质和酸碱平衡的失调以及应用抗生素等非手术疗法对大多数（约～%）早期急性胆囊炎的病人有效此法包括解痉镇痛抗生素的应用纠正水电解质和酸碱平衡失调以及全身的支持疗法在非手术疗法治疗期间必须密切观察病情变化如症状和体征有发展应及时改为手术治疗特别是老年人和糖尿病患者病情变化较快更应注意据统计约/的急性胆囊炎病人将发展成胆囊坏疽或穿孔对于急性非结石性胆囊炎病人由于病情发展较快一般不采用非手术疗法宜在作好术前准备后及时进行手术治疗关于急性胆囊炎应用抗生素的问题由于胆囊管已阻塞抗生素不能随胆汁进入胆囊对胆囊内的感染不能起到预期的控制作用胆囊炎症的屜和併发症的发生与否并不受抗生系应用的影响但是抗生素的应用可在血中达到一定的药物治疗浓度可减少胆囊炎所造成的全身性感染以及能有效地减少手术后感染性併发症的发生对发热和白细胞计数较高者特别是对一些老年人或伴有糖尿病和长期应用免疫抑制剂等有高度感染易感性的病人全身抗生素的应用仍非常必要一般应用于...

胆道感染临床常见按发病部位分为胆囊炎和胆管炎按发病急缓和病程经过分为急性、亚急性和慢性炎症胆道感染与胆石病互为因果关系胆石症可引起胆道梗阻导致胆汁淤滞细菌繁殖而致胆道感染胆道感染的反复发作又是胆石形成的重要致病因素和促发因素

一、急性胆囊炎

急性结石性胆囊炎的起病是由于结石阻塞胆囊管造成胆囊内胆汁滞留继发细菌感染而引起急性炎症急性非结石性胆囊炎胆囊管常无阻塞多数病人的病因不清楚常发生在创伤或与胆系无关的一些腹部手术后

　　病因病理：

　　急性结石性胆囊炎的起病是由于结石阻塞胆囊管造成胆囊内胆汁滞留继发细菌感染而引起急性炎症如仅在胆囊粘膜层产生炎症、充血和水肿称为急性单纯性胆囊炎如炎症波及到胆囊全层胆囊内充满脓液浆膜面亦有脓性纤维素性渗出则称为急性化脓性胆囊炎胆囊因积脓极度膨胀引起胆囊壁缺血和坏疽即为急性坏疽性胆囊炎坏死的胆囊壁可发生穿孔导致胆法性腹膜炎胆囊穿孔部位多发生于胆囊底部或结石嵌顿的胆囊壶腹部或者颈部如胆囊穿孔至邻近脏器中如十二指肠、结肠和胃等可造成胆内瘘此时胆囊内的急性炎症可经内瘘口得到引流炎症可很快消失症状得到缓解如胆囊内脓液排入胆总管可引起急性胆管炎少数人还可发生急性胰腺炎致病菌多数为大肠杆菌、克雷白菌和粪链球菌厌氧菌占～%但有时可高达%.

　　急性非结石性胆囊炎胆囊管常无阻塞多数病人的病因不清楚常发生在创伤或与胆系无关的一些腹部手术后有时也可发生在一些非溶血性贫血的儿童一般认为手术及创伤后的脱水、禁食、麻醉止痛剂的应用以及严重的应激反应所致的神经内分泌等因素的影响导致胆囊收缩功能降低、胆汁滞留和胆囊粘膜抵抗力下降在此基础上继发细菌感染最后造成胆囊的急性炎症也有认为部分病例是胆囊的营养血管发生急性栓塞所引起此类急性非结石性胆囊炎的病理演变与结石性胆囊炎相似但病程发展迅速一般在小时内即发展成坏疽性胆囊炎并表现为整个胆囊的坏疽

　　临床表现：

　　约%的急性胆囊炎病人在发病初期有中上腹和右上腹阵发性绞痛并有右肩胛下区的放射痛常伴恶心和呕吐发热一般在～％℃无寒战～%病人可有轻度黄疸体格检查见右上腹有压痛和肌紧张墨菲（Murphy）征阳性在约%病人的中、右上腹可摸及肿大和触痛的胆囊白细胞计数常有轻度增高一般在～/mm.如病变发展为胆囊坏疽、穿孔并导致胆汁性腹膜炎时全身感染症状可明显加重并可出现寒战高热脉搏增快和白细胞计数明显增加（一般超过/mm）此时局部体征有右上腹压痛和肌紧张的范围扩大程度加重一般的急性胆囊炎较少影响肝功能或仅有轻度肝功能损害的表现如血清胆红素和谷丙转氨酶值略有升高等非结石性胆囊炎的临床表现和结石性胆囊炎相似但常不典型

　　诊断鉴别：

　　急性结石性胆囊炎主要依靠临床表现和B超检查即可得到确诊B超检查能显示胆囊体积增大胆囊壁增厚厚度常超过mm在～%的病人中能显示结石影在诊断有疑问时可应用同位素mTc-IDA作胆系扫描和照相在造影片上常显示胆管胆囊因胆囊管阻塞而不显示从而确定急性胆囊炎的诊断此法正确率可达%以上急性非结石性胆囊炎的诊断比较困难诊断的关键在于创伤或腹部手术后出现上述急性胆囊炎的临床表现时要想到该病的可能性对少数由产气杆菌引起的急性气肿性胆囊炎中摄胆囊区平片可发现胆囊壁和腔内均有气体存在

　　治疗预防：

　　对症状较轻微的急性单纯性胆囊炎可考虑先用非手术疗法控制炎症待进一步查明病情后进行择期手术对较重的急性化脓性或坏疽性胆囊炎或胆囊穿孔应及时进行手术治疗但必须作好术前准备包括纠正水电解质和酸碱平衡的失调以及应用抗生素等非手术疗法对大多数（约～%）早期急性胆囊炎的病人有效此法包括解痉镇痛抗生素的应用纠正水电解质和酸碱平衡失调以及全身的支持疗法在非手术疗法治疗期间必须密切观察病情变化如症状和体征有发展应及时改为手术治疗特别是老年人和糖尿病患者病情变化较快更应注意据统计约/的急性胆囊炎病人将发展成胆囊坏疽或穿孔对于急性非结石性胆囊炎病人由于病情发展较快一般不采用非手术疗法宜在作好术前准备后及时进行手术治疗关于急性胆囊炎应用抗生素的问题由于胆囊管已阻塞抗生素不能随胆汁进入胆囊对胆囊内的感染不能起到预期的控制作用胆囊炎症的屜和併发症的发生与否并不受抗生系应用的影响但是抗生素的应用可在血中达到一定的药物治疗浓度可减少胆囊炎所造成的全身性感染以及能有效地减少手术后感染性併发症的发生对发热和白细胞计数较高者特别是对一些老年人或伴有糖尿病和长期应用免疫抑制剂等有高度感染易感性的病人全身抗生素的应用仍非常必要一般应用于广谱抗生素如庆大霉素、氯霉素、先锋霉素或氨苄青霉素等并常联合应用

　　手术治疗：目前对于手术时机的选择还存在着争论一般认为应采用早期手术早期手术不等于急诊手术而是病人在入院后经过一段时期的非手术治疗和术前准备并同时应用B超和同位素检查进一步确定诊断后在发病时间不超过小时的前提下进行手术早期手术并不增加手术的死亡率和并发症率对非手术治疗有效的病人可采用延期手术（或称晚期手术）一般在个星期之后进行

　　手术方法有两种一种为胆囊切除术在急性期胆囊周围组织水肿解剖关系常不清楚操作必须细心此免误伤胆管和邻近重要组织有条件时应用术中胆管造影以发现胆管结石和可能存在的胆管畸形另一种手术为胆囊造口术主要应用于一些老年病人一般情况较差或伴有严重的心肺疾病估计不能耐受胆囊切除手术者有时在急性期胆囊周围解剖不清而致手术操作困难者也可先作胆囊造口术胆囊造口手术可在局麻下进行其目的是采用简单的方法引流胆囊炎症使病人渡过危险期待其情况稳定后一般于胆囊造口术后个月再作胆囊切除以根治病灶对胆囊炎併发急性胆管炎者除作胆囊切除术外还须同时作胆总管切开探查和T管引流

　　随着老年入群中阻石症的发病率增加老年胆囊炎患病人数也不断增多老年人的胆囊炎在其发病中有其特殊性：①临床表现比较模糊一般化验检查结果常不能确切地反应病变的严重程度容易发生坏疽和穿孔常伴有心血管肺肝和肾等内脏的全併症；②全身抗病能力与免疫功能低下对手术耐受性差手术后併发症与死亡率均较一般人高特别急症手术后的死亡率更高有时可达～%故对老年胆囊炎病人的治疗应首先考虑非手术治疗如需手术争取感染控制后再做择期性胆囊切除术但在另一方面如手术指征明确仍应积极早期手术手术内容从简如胆囊造口术等以暂时缓解急性情况

二、慢性胆囊炎

疾病概述

　　系胆囊慢性病变大多数合并胆囊结石少数为非胆石性慢性胆囊炎本病大多为慢性起病亦可由急性胆囊炎反复发作而来临床上可无特殊症状

　　诊断鉴别

　　一、病史提问

　　反复发作性上腹部疼痛多发生在右上腹或中上腹部并向右肩胛下区放射腹痛常发生于餐后但亦可于饮食无关疼痛常呈持续性可伴有反射性恶心少有呕吐及发热、黄疸等症状可伴有反酸、嗳气等消化不良症状并于进油腻食物后加重在急性发作或结石嵌顿在胆管时可有急性胆囊炎或胆绞痛的典型症状问诊时应寻问既往有无反复发作胆绞痛的病史、起病急缓、疼痛的部位、性质特点、放射方向、时间及伴随症状

　　二、体检发现

　　右上腹部压痛急性发作时同急性胆囊炎的表现部分病人可无阳性体征

　　三、实验室检查

　　急性发作时与急性胆囊炎的实验室检查相同无急性发作时可无异常改变B超检查 可探知胆囊的大小、壁厚薄、有无结石等口服胆囊造影检查可观察胆囊收缩功能是否存在、胆囊内有无结石等

　　四、应于消化性溃疡、慢性胃炎、慢性肝炎、泌尿系感染等疾病相鉴别

　　治疗预防

　　、 如慢性胆囊炎伴有胆石者症状反复不缓解无其它严重疾病可开住院证收住院行外科手术治疗

　　、如病人不同意手术或或症状较轻无反复发作者可内科保守治疗嘱病人平时低脂饮食、可口服消炎利胆片片每日次或－％硫酸镁ml每日次另外可口服一些溶石或排石的中药治疗

　　、如病人有急性发作按急性胆囊炎处理（详见急性胆囊炎）

三、急性梗阻性化脓性胆管炎

　急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）是细菌感染引起的胆道系统的急性感染性疾病是胆道外科各种疾病常见的合并症大多在胆道梗阻因素的基础上发生如胆道梗阻未能解除感染未能控制病情可进一步发展则可出现右上腹疼痛、寒战、高热、黄疸、休克、神志障碍等严重症状它亦是肝内、肝外胆管结石最凶险的并发症亦称急性重症型胆管炎（ACST）

　　病因

　　本病最常见原因是胆管结石其次为胆道蛔虫和胆管狭窄胆管、壶腹部肿瘤原发性硬化性胆管炎胆肠吻合术后经T管造影或PTC术后亦可引起

　　病理

　　本病的基本病理变化是胆管完全梗阻和胆管内化脓性感染梗阻部位可在肝外和肝内胆管梗阻后胆管扩张管壁黏膜充血水肿、增厚形成溃疡胆管内压力升高有时可达.kPa（cmH）胆管腔内充满脓液或脓性胆汁高压的脓性胆汁可逆行人肝实质造成肝脏急性化脓性感染引起肝细胞坏死肝实质充血肿大甚至并发多发性胆源性细菌性肝脓肿少数患者的脓性胆汁可穿越破碎的肝细胞进人肝窦再循肝静脉至肺静脉造成肺内胆砂性血栓同时大量细菌和毒素进入血内进一步发展成革兰阴性杆菌脓毒症、感染性休克和多系统器官功能衰竭

急性梗阻性化脓性胆管炎（急性重症胆管炎）的临床表现

大多数患者有胆道疾病发作史和胆道手术史

　　（）症状：起病急骤病情进展快突发剑突下或右上腹胀痛或绞痛继而寒战、高热、黄疸（Charcot三联征）伴有恶心、呕吐有时在尚未出现黄疸前已发生神志淡漠、嗜睡、昏迷及休克等症状即Reynolds五联征如未予有效治疗继续发展则出现全身发绀并发急性呼吸衰竭和急性肾功能衰竭严重者可在短期内死亡

　　（）体征：①体温常在℃以上脉速达-次／分血压降低呼吸浅快；②剑突下及右上腹有压痛和肌紧张肝脏肿大肝区叩击痛有时可扪及肿大的胆囊

急性梗阻性化脓性胆管炎（急性重症胆管炎）的主要护理诊断

　　急性梗阻性化脓性胆管炎（急性重症胆管炎）的主要护理诊断：

　　（）潜在并发症：脓毒血症及感染性休克

　　预期目标：并发症能够被及时发现和处理积极抗感染抗休克

　　（）疼痛：与疾病本身及术后伤口疼痛有关

　　预期目标：患者主诉疼痛减轻或可以忍受疼痛

　　（）有体液不足的危险：与恶心、呕吐及感染性休克有关

　　预期目标：患者保持体液平衡尿量>m／h血压、心率平稳黏膜湿润

　　（）体温过高：与胆道急性感染、化脓有关

　　预期目标：患者感染被控制体温正常

　　（）营养失调：低于机体需要量与禁食、摄入减少、消耗大、机体需要量增加有关

　　预期目标：患者获得足够的营养摄入切口按期愈合

急性梗阻性化脓性胆管炎（急性重症胆管炎）的治疗原则

　　急性梗阻性化脓性胆管炎（急性重症胆管炎）的治疗原则是紧急手术在抗休克同时进行手术解除胆道梗阻并减压引流

　　手术前应积极准备包括纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱给予有效足量抗生素、肾上腺皮质激素、维生素等及时使用多巴胺等扩张血管的药物防治急性呼吸衰竭和肾功能衰竭

　　手术是以切开胆管减压并引流胆汁挽救患者生命为主要目的所以手术应力求简单有效尽可能地仔细探查胆管解除梗阻胆囊病变多系继发一般不作急症胆囊切除可留待二期手术处理胆囊造口常难以达到减压目的一般不宜采用