不孕症(infertility)系指凡婚后夫妇有正常的性生活、未避孕、同居 年而未受孕的一种病症

患者有闭经、痛经、稀发月经或少经、不规则阴道出血或子宫颈、阴道炎性疾病致阴道分泌物增多、附件肿物、增厚及压痛；毛发分布异常；乳房及分泌异常；子宫内膜发育迟缓、子宫发育不良和畸形；重度营养不良、体型和体重指数(body mass indexBMI)即体重(kg)/身高(m)异常等等

疾病描述

不孕症是生育年龄已婚的男女人群中的常见病在我国已婚夫妇中有%～%不能生育其病因有/ 来自男性/ 来自女性根据世界卫生组织(WHO) 年的调查报告在世界范围内其发生率为.%在美国的发生率是.%

不孕症(infertility)系指凡婚后夫妇有正常的性生活、未避孕、同居年而未受孕的一种病症近十几年来关于不孕症在时间诊断标准上尚未统一国内外关于婚后受孕时间的标准数据悬殊太大曾在诊断不孕症的时限上有变动如我国传统的不孕症诊断是：凡婚后夫妇同居年未避孕而未受孕称不孕症近年来又有人主张：凡婚后夫妇同居年未避孕而不能受孕称不孕症由于我国提倡晚婚计划生育故前者所定时间太长拖延了治疗时机而后者又因时间过短不孕症的结论为时过早因此不孕症的时限标准定为年比较符合我国国情

不育症(give not birth)系指妇女曾有过妊娠但是可能因母体或胎儿、胎儿的附属物等方面存在某些对妊娠不利的内在不利因素或某些对妊娠不利的外在不良因素而在妊娠后引起流产、早产、死产较长时间而未获得存活婴儿的一种病症

症状体征

患者有闭经、痛经、稀发月经或少经、不规则阴道出血或子宫颈、阴道炎性疾病致阴道分泌物增多、附件肿物、增厚及压痛；毛发分布异常；乳房及分泌异常；子宫内膜发育迟缓、子宫发育不良和畸形；重度营养不良、体型和体重指数(body mass indexBMI)即体重(kg)/身高(m)异常等等

疾病病因

不孕的原因可能在女方、男方或男女双方属女方因素约%男方因素约%属双方因素约%

.女性不孕因素

()外阴阴道因素：

①外阴、阴道发育异常

②瘢痕狭窄

③阴道炎症

()宫颈因素：

①宫颈发育异常

②宫颈炎症

③宫颈赘生物

()子宫因素：

①子宫先天性畸形

②内膜异常

③子宫肿瘤

()输卵管因素

输卵管病变是不孕症最常见因素任何影响输卵管功能的因素都影响授精

①输卵管发育不全

②输卵管炎症

③输卵管周围病变

()卵巢因素：

①卵巢发育异常

②子宫内膜异位症

③黄素化未破裂卵泡综合征(luteinized unruptured follicle syndromeLUFS)

④黄体功能不足

⑤卵巢肿瘤

()排卵障碍：引起卵巢功能紊乱而致不排卵的因素都可致不孕

①中枢性影响：下丘脑-垂体-卵巢功能轴紊乱引起月经失调如无排卵性月经、闭经等；垂体肿瘤引起卵巢功能失调而致不孕；精神因素如过度紧张、焦虑对下丘脑-垂体-卵巢轴可产生影响抑制排卵

②全身性疾病：重度营养不良、过度肥胖或饮食中缺乏某些维生素特别是E、A 和B可影响卵巢功能；内分泌代谢方面的疾病如甲状腺功能亢进或低下肾上腺皮质功能亢进或低下重症糖尿病等也能影响卵巢功能导致不孕

③卵巢局部因素：先天性卵巢发育不全多囊卵巢综合征、卵巢功能早衰、功能性卵巢肿瘤如颗粒-卵泡膜细胞瘤、睾丸母细胞瘤等影响卵巢排卵；卵巢子宫内膜异位症不但破坏卵巢组织且可造成严重盆腔组织粘连而致不孕

.男性不孕因素 主要是生精障碍与输精障碍应行外生殖器和精液的检查明确有无异常

()精液异常：如无精子或精子数过少活力减弱形态异常

()精子运送受阻：附睾及输精管结核可使输精管阻塞阻碍精子通过；阳萎、早泄不能使精子进入女性阴道

()免疫因素：精子、精浆在体内产生对抗自身精子的抗体可造成男性不孕射出的精子发生自身凝集而不能穿过宫颈黏液

()内分泌功能障碍：男性内分泌受下丘脑-垂体-睾丸轴调节垂体、甲状腺及肾上腺功能障碍可能影响精子的产生而引起不孕

()性功能异常：外生殖器发育不良或阳萎致性交困难等

.男女双方因素

()缺乏性生活的基本知识

()男女双方盼子心切造成的精神过度紧张

()免疫因素：近年来对免疫因素的研究认为有两种免疫情况影响受孕

①同种免疫

②自身免疫

.影响因素 影响受孕的一般因素是排除生殖系统发育异常或生殖系统有器质性病变而影响生育还有以下因素可影响受孕

()年龄

()营养

()微量元素与维生素

()精神因素

()其他方面：不论男女若存在不良嗜好也会影响其生育能力如长期吸烟、酗酒或接触麻醉药品、有毒物质对男女的生育能力也存在不利影响还有环境及职业性的污...

不孕症(infertility)系指凡婚后夫妇有正常的性生活、未避孕、同居 年而未受孕的一种病症

患者有闭经、痛经、稀发月经或少经、不规则阴道出血或子宫颈、阴道炎性疾病致阴道分泌物增多、附件肿物、增厚及压痛；毛发分布异常；乳房及分泌异常；子宫内膜发育迟缓、子宫发育不良和畸形；重度营养不良、体型和体重指数(body mass indexBMI)即体重(kg)/身高(m)异常等等

疾病描述

不孕症是生育年龄已婚的男女人群中的常见病在我国已婚夫妇中有%～%不能生育其病因有/ 来自男性/ 来自女性根据世界卫生组织(WHO) 年的调查报告在世界范围内其发生率为.%在美国的发生率是.%

不孕症(infertility)系指凡婚后夫妇有正常的性生活、未避孕、同居年而未受孕的一种病症近十几年来关于不孕症在时间诊断标准上尚未统一国内外关于婚后受孕时间的标准数据悬殊太大曾在诊断不孕症的时限上有变动如我国传统的不孕症诊断是：凡婚后夫妇同居年未避孕而未受孕称不孕症近年来又有人主张：凡婚后夫妇同居年未避孕而不能受孕称不孕症由于我国提倡晚婚计划生育故前者所定时间太长拖延了治疗时机而后者又因时间过短不孕症的结论为时过早因此不孕症的时限标准定为年比较符合我国国情

不育症(give not birth)系指妇女曾有过妊娠但是可能因母体或胎儿、胎儿的附属物等方面存在某些对妊娠不利的内在不利因素或某些对妊娠不利的外在不良因素而在妊娠后引起流产、早产、死产较长时间而未获得存活婴儿的一种病症

症状体征

患者有闭经、痛经、稀发月经或少经、不规则阴道出血或子宫颈、阴道炎性疾病致阴道分泌物增多、附件肿物、增厚及压痛；毛发分布异常；乳房及分泌异常；子宫内膜发育迟缓、子宫发育不良和畸形；重度营养不良、体型和体重指数(body mass indexBMI)即体重(kg)/身高(m)异常等等

疾病病因

不孕的原因可能在女方、男方或男女双方属女方因素约%男方因素约%属双方因素约%

.女性不孕因素

()外阴阴道因素：

①外阴、阴道发育异常

②瘢痕狭窄

③阴道炎症

()宫颈因素：

①宫颈发育异常

②宫颈炎症

③宫颈赘生物

()子宫因素：

①子宫先天性畸形

②内膜异常

③子宫肿瘤

()输卵管因素

输卵管病变是不孕症最常见因素任何影响输卵管功能的因素都影响授精

①输卵管发育不全

②输卵管炎症

③输卵管周围病变

()卵巢因素：

①卵巢发育异常

②子宫内膜异位症

③黄素化未破裂卵泡综合征(luteinized unruptured follicle syndromeLUFS)

④黄体功能不足

⑤卵巢肿瘤

()排卵障碍：引起卵巢功能紊乱而致不排卵的因素都可致不孕

①中枢性影响：下丘脑-垂体-卵巢功能轴紊乱引起月经失调如无排卵性月经、闭经等；垂体肿瘤引起卵巢功能失调而致不孕；精神因素如过度紧张、焦虑对下丘脑-垂体-卵巢轴可产生影响抑制排卵

②全身性疾病：重度营养不良、过度肥胖或饮食中缺乏某些维生素特别是E、A 和B可影响卵巢功能；内分泌代谢方面的疾病如甲状腺功能亢进或低下肾上腺皮质功能亢进或低下重症糖尿病等也能影响卵巢功能导致不孕

③卵巢局部因素：先天性卵巢发育不全多囊卵巢综合征、卵巢功能早衰、功能性卵巢肿瘤如颗粒-卵泡膜细胞瘤、睾丸母细胞瘤等影响卵巢排卵；卵巢子宫内膜异位症不但破坏卵巢组织且可造成严重盆腔组织粘连而致不孕

.男性不孕因素 主要是生精障碍与输精障碍应行外生殖器和精液的检查明确有无异常

()精液异常：如无精子或精子数过少活力减弱形态异常

()精子运送受阻：附睾及输精管结核可使输精管阻塞阻碍精子通过；阳萎、早泄不能使精子进入女性阴道

()免疫因素：精子、精浆在体内产生对抗自身精子的抗体可造成男性不孕射出的精子发生自身凝集而不能穿过宫颈黏液

()内分泌功能障碍：男性内分泌受下丘脑-垂体-睾丸轴调节垂体、甲状腺及肾上腺功能障碍可能影响精子的产生而引起不孕

()性功能异常：外生殖器发育不良或阳萎致性交困难等

.男女双方因素

()缺乏性生活的基本知识

()男女双方盼子心切造成的精神过度紧张

()免疫因素：近年来对免疫因素的研究认为有两种免疫情况影响受孕

①同种免疫

②自身免疫

.影响因素 影响受孕的一般因素是排除生殖系统发育异常或生殖系统有器质性病变而影响生育还有以下因素可影响受孕

()年龄

()营养

()微量元素与维生素

()精神因素

()其他方面：不论男女若存在不良嗜好也会影响其生育能力如长期吸烟、酗酒或接触麻醉药品、有毒物质对男女的生育能力也存在不利影响还有环境及职业性的污染如噪音、化学染料、汞、铅、镉等同样可影响妇女的生育能力

病理生理

不孕症是由于多种疾病和病因所致所以发病机制不尽相同

诊断检查

诊断：对不孕症的诊断和判断可以分成 个方面：①查寻不孕原因；②判断预后；③制定治疗方案

.女方检查

()询问病史：

()全身体检：检查发育情况、身高、双臂间距、体重、心肺、内分泌器官、腹部检查特别检查第二性征的发育和有无溢乳情况

()妇科检查：检查外阴的发育、阴毛的分布、阴蒂的大小大阴唇是否融合；阴道是否通畅、阴道黏膜色泽、白带或分泌物性状；宫颈有无炎症如糜烂、息肉；子宫的大小、位置和活动度；附件区有无增厚、有无肿块、肿块的大小、质地、活动度有无压痛等

.男方检查

询问既往有无慢性疾病如结核、腮腺炎等了解性生活情况有无性交困难在进行全身检查后重点检查生殖器有无畸形和病变特别要检查精液

实验室检查：

.孕激素试验 判断卵巢有无雌激素分泌可行孕激素试验

.雌激素试验 孕激素试验阴性者可以行雌激素试验以确定孕激素试验阴性原因是否为雌激素水平低下

.FSH、LH、PRL 测定 适当时测定血中的各种激素水平可获得卵巢的功能状态及其影响环节等方面较多的信息检测血清中FSH、LH、PRL、E 可以鉴别卵巢或垂体性排卵障碍于闭经如确定卵巢是否已丧失分泌雌激素的能力或因缺乏促性腺激素而卵巢不分泌甾体激素用放射免疫法测定促性腺激素按血清FSH、LH、PRL、E 值来鉴别卵巢或垂体性排卵障碍与闭经

()PRL：正常值为～μg/LPRL＞μg/L而FSH/LH 水平低则属高催乳素血症(hyperprolactinemia)PRL 升高时应进一步作头颅X 线摄片或CT 检查排除垂体肿瘤

()月经周期中FSH 正常值为～U/LLH 为～U/L

.GnRH 垂体兴奋试验 GnRH 垂体兴奋即LHRH试验它可以区别下丘脑或垂体性闭经提示GnRH 治疗反应

.克罗米酚试验 克罗米酚试验方法：Ⅰ度闭经者在停药后阴道出血第 天口服克罗米酚～mg/d共 天阳性提示轻度下丘脑型闭经克罗米酚可用于判断发育迟缓女性的生殖轴是否正常

.促性腺激素试验 克罗米酚试验阴性孕激素试验或雌激素试验阳性于撤药阴道出血后第 天肌注HMG ～U/d在连续用药过程中监测排卵卵泡成熟时再肌注HCG ～U/d有排卵为促性腺激素试验阳性

.ACTH 兴奋试验 ACTH mg肌注分别测用药前、后h 尿-酮类固醇和-羟类固醇排泄量PCOS 者反应正常而肾上腺皮质功能异常者-酮类固醇和-羟类固醇均明显增高

.地塞米松抑制试验 适用于闭经男性化患者地塞米松.mg每 小时 次共 天或 天比较用药前尿-酮类固醇-羟类固醇血睾酮血脱氢表雄酮等变化若垂体-肾上腺皮质轴功能正常则用药后由于负反馈作用抑制ACTH尿-酮类固醇和-羟类固醇值降低但Cushing 综合征、肾上腺皮质肿瘤患者则不降低

.促甲状腺素释放素(TRH)刺激试验 TRH 为一种三肽能刺激垂体细胞分泌促甲状腺素与催乳素患者先排尿卧床休息min将μg TRH 溶于生理盐水中快速静脉注射在 与min 抽血作测定min 内催乳素(PRL)如比基值高～ 倍此类患者有高催乳素血症的倾向一般PRL＜μg/L 为正常反应～μg/L 为可疑＞μg/L 为过度反应

其他辅助检查：

.子宫颈黏液改变 宫颈黏液每天的分泌量为～ml黏液呈碱性pH值在～.排卵期黏液清亮有利于精子的穿透

.阴道涂片 一般采取阴道上方侧壁的刮片用%乙醇固定巴氏染色观察阴道各层包括底层、中层、表层的比例表层有角化前及角化细胞在轻度雌激素的影响下角化细胞占%以下；中度雌激素影响角化细胞占%～%；高度雌激素影响角化细胞占%以上已超过正常排卵期水平

.黄体酮试验 对闭经患者给予黄体酮mg肌注 次/d共～ 天如子宫内膜已受到雌激素刺激的准备撤退性出血多发生在 天后至 周内试验阳性表明体内尚有一定量的雌激素产生属闭经Ⅰ度如为阴性须再做人工周期试验

.人工周期试验 先用雌激素如每天口服乙底酚.～mg 或结合雌激素.～.mg连续 天最后 天加用黄体酮停药 天至 周内看有无撤退性出血如有出血表明子宫内膜无问题对雌、孕激素有反应而是卵巢不能产生足量雌、孕激素属Ⅱ度闭经如无撤退性出血提示内膜的问题主要是发生在子宫内膜结核或多次刮宫后内膜形成瘢痕或宫腔粘连(Asherman 综合征)

.垂体兴奋试验 可采用国产GnRH-a 肽-阿拉瑞林(alarelin)μg静脉注射min 后LH(黄体生成激素)升高. 倍min 后升高. 倍如不正常可能表示垂体功能受到损害

.血液激素测定、染色体分析及免疫学 一般采取放射免疫方法包括垂体卵泡刺激素(FSH)、黄体生成激素(LH)、雌二醇(E)、孕酮(P)、睾酮(T)、催乳素(PRL)前 种激素水平的周期性变化明显LH 及FSH 峰在排卵前h 出现LH 峰前h 有E 峰排卵后P 值才有所增长报告测定值时一定要标明月经周期的天数要了解卵巢的基本状态或其储备能力应当在月经周期第 天采血近绝经期FSH 升高表明卵巢储备能力降低LH/FSFT 及PRL 值在诊断PCOS 及闭经泌乳综合征中的意义见前述

.连续B 超监测卵泡发育及排卵 阴道B 超探头接近盆腔器官不需充盈膀胱可以较准确地观察卵泡发育子宫内膜厚度及特点一般于月经周期第 天开始优势卵泡直径接近～mm 时排卵卵泡消失盆腔内出现液体优势卵泡不破裂而突然增大可能是LUFS如逐步缩小即是卵泡闭锁

.精液化验

()精子密度：用血球计数器数 方格以 万/ml 计算

()精子活动度：数 方格内的活动精子如小于 万/ml应数 方格包括活动精子及精子总数活动度为活动精子数(～ 格内)×/精子总数(～ 格内同上)活动度分为 级：Ⅲ级直线快速前进；Ⅱ级直线慢速前进；Ⅰ级原地打转； 级不活动

()精子形态：精液 滴加PBS+%甲醛(formaldehyde)用%Eosin 染色用% Nigrosin 复染观察 个精子分为精子头异常、精子尾异常、中段异常

.子宫输卵管造影 造影时间选在月经干净后～ 天造影后h 避免剧

烈活动如局部造影剂堆积表明盆腔内有粘连全身严重病患、子

宫出血、刮宫术后禁忌做此项检查

.腹腔镜检查

.宫腔镜检查

.输卵管镜

.子宫内膜组织学检查 子宫内膜组织学检查能够反映卵巢功能及子宫内膜对卵巢激素的反应并能发现子宫内膜病变如子宫内膜结核、息肉、炎症等排卵后子宫内膜受孕激素作用呈分泌期改变

.基础体温测定 排卵一般在周期第 天黄体期应持续(±)天每天起床前在安静状态下测试体温温度表置舌下～s记录体温将每天体温连线如呈双相即排卵后受孕激素影响体温上升.～.℃月经来潮日体温再下降

鉴别诊断

对于不孕者应注意原发性不孕症各种病因的鉴别诊断、继发性不孕症每种病因间的细小鉴别以便得出准确结论、找到恰当有效的治疗方案

治疗方案

增强体质和增进健康纠正贫血和营养不良、积极治疗全身性慢性疾病戒烟戒酒等都有利于不孕症患者恢复生育能力；掌握性知识学会自我预测排卵在排卵期(排卵前～ 天或排卵后h 内)性交进行适当的性交次数这些均有利于增加受孕机会

.无排卵的药物治疗

()药物选择原则：

①有高催乳素血症：当PRL＞.nmol/L 则要进一步分清引起的原因如为药物引起应先停药或改换药物再进行检测；如为功能性高催乳素血症可用溴隐亭治疗；如为垂体腺病引起者则先用溴隐亭治疗若治疗效果不佳或瘤体直径＞mm 或有肿瘤压迫视交叉神经出现视力障碍者则应选用摘除腺病的手术治疗如经上述治疗PRL 已恢复正常而仍无排卵者可加用克罗米酚或人绝经期促性腺激素尿促性素(HMG)治疗

②催乳素值正常病人的治疗：

可按FSH 和LH 测定值的高低将其分成 类

A.低促性腺激素类(FSH LH 均低于U/L)：其原因不明有的为希恩综合征等治疗方案为：先用雌激素或雌-孕激素周期疗法以纠正因长期闭经所引起的子宫内膜萎缩；随后采用氯米芬(克罗米酚)或他莫昔芬(三苯氧胺)治疗；若用氯米芬(克罗米酚)无效最后可用尿促性素(HMG)-绒促性素(HCG)治疗或克罗米酚＋尿促性素(HMG)＋绒促性素(HCG)疗法

B.正常促性腺激素类(FSH、LH 值介于～U/L)：常见于多囊卵巢综合征适用于月经延迟而无定期者方法：先用孕激素引起撤药性子宫出血；随后采用氯米芬(克罗米酚)或他莫昔芬治疗；若伴有高雄激素症可选用泼尼松＋氯米芬(克罗米酚)治疗；用氯米芬(克罗米酚)无效改用尿促性素(HMG)-绒促性素(HCG)或氯米芬(克罗米酚)＋尿促性素(HMG)＋绒促性素(HCG)治疗；同时监测卵泡发育待卵泡成熟时应用绒促性素(HCG)诱发排卵最后还可选择卵巢楔形切除术

C.高促性腺激素类(FSH、LH 值＞U/L)：最多见的有卵巢早衰或卵巢对促性腺激素不敏感综合征前者因卵巢内无或仅有极少一些卵细胞所以药物诱发排卵难以成功；后者可用促黄体激素释放激素抑制促性腺激素然后再用尿促性素(HMG)-绒促性素(HCG)治疗

()卵巢激素类药物：

①雌激素：用以诱发排卵和改善宫颈黏液质量方法有单纯雌激素周期治疗和雌-孕激素联合的人工周期治疗

炔雌醇(乙炔雌二醇ethinyl estrodiolEE).mg每晚 次 天为 个周期连续～ 个周期停药后排卵妊娠率为%不良反应为胃肠道反应不增加多胎率B 超证实卵泡成熟、宫颈黏液评分高仅为轻度排卵障碍可以用大量雌激素(常用苯甲雌二醇、结合雌激素等)模拟雌激素生理峰值停药h 后产生LH 峰值促使排卵已烯雌酚由于孕期使用影响胎儿发育使用减少排卵前给予少量雌激素可以改善宫颈黏液提高妊娠率用法：炔雌醇.mg/d自月经第 天起连续～ 天

②孕激素：在月经周期后半期使用孕激素或雌-孕激素联合治疗可以改善卵巢功能促使下一周期排卵用法：黄体酮mg 肌注 次/d用 或 天；可以用黄体酮栓mg/栓阴道栓塞 次/d用 天雌激素水平低下者在用药期内加服炔雌醇.～.mg/d鉴于黄体酮有促进LH 分泌作用对于卵泡发育正常而不排卵者可以在月经周期第 天仍无排卵时肌注黄体酮mg诱发排卵

③雌-孕激素周期治疗：有复合法和序贯法两种两种方法均模拟月经生理周期使垂体休息调节下丘脑-垂体功能停药后卵巢功能反跳使下次周期排卵前者使用雌-孕激素的联合治疗如口服避孕药后者先用雌激素了后半周期时加用孕激素

④非固醇类雌激素类似药物的治疗：

A.克罗米酚(clomiphene citrateCC)：又称氯米酚、氯蔗酚胺、生育丸、舒经酚等是简单安全、有效的一种诱发排卵药物

用药指征：患者应有正常雌激素水平经黄体酮试验能产生撤药性阴道流血；下丘脑-垂体-卵巢轴完整对雌二醇能产生雌激素正反馈作用血清催乳素值正常上述两个条件必须兼备

治疗对象：多囊卵巢综合征过去方法为行卵巢楔形切除现在可以用氯米酚 (克罗米酚)治疗；继发性的低或正常促性腺激素性闭经如紧张性闭经(又称下丘脑性闭经)用避孕药后闭经等；溢乳闭经用溴隐亭无效时可加用氯米酚(克罗米酚)；无排卵性功血特别是青春期无排卵性功血；黄体功能不足

用药方法：第 疗程从小剂量开始于月经周期的第 天起mg/d连续 天可连用～ 个月%患者在用药后的～ 月内妊娠也可先用mg/d连续 天连用 个月无效后再增加剂量和延长用药的时间也可用mg 次/d连用～ 天等在～ 周期无效时可以加至mg/d共 天每天最大剂量国外为～mg/d国内为mg/d如果为闭经患者先用黄体酮产生撤药性阴道出血随后在出血第 天开始用氯米酚(克罗米酚)具体方法应耐心摸索有效剂量进行个体化治疗十分重要停药后～ 天内为易孕期为了提高排卵率和妊娠率可和其他药物联合应用

氯米酚(克罗米酚)和其他药合用治疗不同情况的无排卵

氯米酚(克罗米酚)＋绒促性素(HCG)：本方法适宜于单用克罗米酚后卵泡发育良好但不能自发排卵者方法：月经周期的第 天起mg/d连续 天停用克罗米酚后第 天起通过宫颈黏液评分和B 超观察待卵泡成熟时即用绒促性素(HCG) U共 天第 天再用U绒促性素(HCG)能促发排卵和维持黄体功能加用绒促性素(HCG)后排卵疗效提高%

氯米酚(克罗米酚)＋雌激素：适用于单用氯米酚(克罗米酚)后宫颈黏液少而稠者方法：在月经周期的第 天起加服炔雌醇(乙炔雌二醇).～.mg/d连用～ 天雌激素可改善宫颈黏液增加受孕机会但总体疗效并不理想氯米酚(克罗米酚)＋皮质激素：来自卵巢或肾上腺的过量雄激素是造成不排卵的重要原因之一因此对高雄激素症患者(多毛、粉刺、阴蒂肥大多囊卵巢综合征等)可于月经周期第～ 天每天用地塞米松.mg；或自月经周期第 天起先用泼尼松mg/d共 天然后才用氯米酚(克罗米酚)也有合并用药者在月经周期第 天开始用泼尼松mg/d共 天周期第 天起用氯米酚(克罗米酚)妊娠率可达%

氯米酚(克罗米酚)＋尿促性素(HMG)-绒促性素(HCG)：具体方法：月经周期的第 天起氯米酚(克罗米酚)mg/d共 天或mg/d共 天然后尿促性素(HMG)每天肌内注射～ 支(每支含FSH 及LH 各U)待卵泡成熟后再用绒促性素(HCG)诱发排卵此方法排卵率达%妊娠率为%此法克服了单用尿促性素(HMG)-绒促性素(HCG)诱发排卵引起的卵巢增大卵巢过度刺激综合征等副作用也降低了昂贵的尿促性素(HMG)用量

氯米酚(克罗米酚)＋溴隐亭：适用于高催乳素血症引起的无排卵患者经溴隐亭治疗仍不排卵者对于催乳素正常而不排卵的患者在用氯米酚(克罗米酚)无效时可以用联合治疗排卵率可达%

B.他莫昔芬：促排卵效果与氯米酚(克罗米酚)相似有较强的抗雌激素作用直接作用于垂体和卵泡诱发排卵

适用对象：月经稀发的无排卵患者和对氯米酚(克罗米酚)无反应的患者可用于黄体功能不足患者

方法：月经周期第 天给予mg 次/d 天为 个疗程连续用 个月治疗效果：排卵率为%～%妊娠率为%～%不增加流产率

副作用：月经量减少粉刺、体重增加、头痛头昏、潮热等

C.促性腺激素：垂体促性腺激素(gonadoptropinGn)分泌不足时不能使卵泡成熟排卵或使用氯米酚(克罗米酚)不能促使垂体增加分泌促性腺激素而达到排卵时需要使用外源性促性腺激素刺激卵泡生长直至排卵天然促性腺素(Gn)包括促卵泡素(FSH)和促黄体素(LH)是由腺垂体所分泌支配卵泡发育成熟和排卵目前已有商用制品尿促性素(HMG)和绒促性素(HCG)代替相应的FSH 和LH有效地调控卵巢的内分泌和生殖功能再配以快速、可靠的激素测定方法和观察卵泡的超声显像方法使促性腺激素成分有效的治疗无排卵性不孕症的主要制剂

D.人绝经后促性腺激素：人绝经后促性腺激素尿促性素(human menopausalgonadoptropinHMG)自绝经后妇女尿中提取国外商品名为Pergonal 或Metrodin国内商品名为高孕乐国内外尿促性素(HMG)制剂每支都含FSH∶LH=U∶U尿促性素(HMG)和绒促性素(HCG)两者联合使用的称为尿促性素(HMG)-绒促性素(HCG)疗法与雌-孕激素联合治疗相比不仅可以诱发月经重要的是可促使排卵和妊娠

适应证：由于促性腺激素起一种替代性治疗作用适用于缺乏促性腺激素而靶器官-性腺反应正常的病人此类药物价格昂贵应严格选择病例主要用于下述 类病例下丘脑-垂体功能衰竭时的替代性治疗患者血清FSH、LH、E 均低于正常而PRL 值正常包括Sheehan 综合征垂体瘤手术后和(或)放射治疗垂体部位后空蝶鞍综合征下丘脑-垂体功能不全时的刺激性治疗即血清FSH、LH、PRL、E 值正常但不排卵常为Ⅰ度闭经如多囊卵巢综合征：FSH∶LH=∶LH 较多可以用尿促性素(HMG)为体外授精-胚胎移植或其他配子移植术准备血清促性腺激素正常性腺轴调节和反馈功能正常用尿促性素(HMG)是想获得较多成熟卵泡提高妊娠率

禁忌证：部分闭经和不排卵患者不宜用促性腺激素治疗如卵巢早衰、高促乳素血症、伴有卵巢肿瘤者卵巢对促性腺激素抵抗综合征部分学者认为可以先用雌激素或GnRH 激动剂抑制促性腺激素再用尿促性素(HMG)-GnRH 治疗偶有成功受孕的病例

治疗方案和方法：目前治疗方案有 种单次剂量法尿促性素(HMG)仅用 次于 天后加用绒促性素(HCG)；尿促性素(HMG)、绒促性素(HCG)重叠使用法：先用尿促性素(HMG)在最后 天合并用绒促性素(HCG)停尿促性素(HMG)后用再独用绒促性素(HCG) ～ 天；尿促性素(HMG)和绒促性素(HCG)序贯法：用尿促性素(HMG )～ 天后才用绒促性素(HCG) ～ 天；递减或递增法：逐步减少或增加尿促性素(HMG)用量停药后用绒促性素(HCG)；尿促性素(HMG)间断使用法：于周期 天用尿促性素(HMG)第 天用绒促性素(HCG)；单用尿促性素(HMG)；氯米芬(克罗米酚)＋尿促性素(HMG)联合疗法：先每天用氯米芬(克罗米酚)～mg用～ 天继用尿促性素(HMG)和绒促性素(HCG)；尿促性素(HMG)和溴隐亭复合疗法：引起高催乳素血症病例用溴隐亭.mg 次/d无反应者加尿促性素(HMG)

由于目前我国多采用尿促性素(HMG)-绒促性素(HCG)序贯疗法方法：自月经周期第～ 天起用药开始时尿促性素(HMG) 支/d一周后若宫颈黏液评分和B 超显示卵泡大小无反应则改为 支/d如 周后无效再增为 支/d 直至颈黏液评分≥ 分和B 超显示最大卵泡直径≥mm 时表示卵泡成熟为止再改肌注绒促性素(HCG )U共 天第 天剂量改为U亦有主张第 天用绒促性素(HCG )U第 天用U以诱发排卵和改善黄体功能如周后尿促性素(HMG)总量已达 支卵巢仍无反应表示卵巢中缺乏卵泡或卵巢对促性腺激素不反应无需用药

治疗效果：国内报道排卵率为%妊娠率为%

并发症：①卵巢过度刺激综合征；②多胎妊娠

E.绒毛膜促性腺激素：绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadoptropinHCG)从孕妇尿液中提取的促性腺激素疗效可靠

制剂剂量：每支有U、U、U、U、U、U 多种一般认为诱发排卵最低有效剂量为U绒促性素(HCG)～U 诱发排卵后黄体功能不足的发生率达%绒促性素(HCG) U 既可以诱发排卵又可以保持黄体功能国内常用剂量为第 天用绒促性素(HCG )U第 天绒促性素(HCG )U共U可以诱发排卵又可以保持黄体功能可以减少流产率

时机：国内多采用宫颈黏液评分≥ 分和B 超观察卵泡成熟即直径≥mm 时作为诱发排卵的指征效果良好

单独使用：适用于垂体-卵巢功能失调、多囊卵巢综合征、或高促乳素血症溴隐亭治疗后有月经而无排卵者卵泡接近成熟时给予绒促性素(HCG )～U每天肌注 次连用～ 天

联合运用：尿促性素(HMG)-绒促性素(HCG)联合治疗先用尿促性素(HMG)促使卵泡成熟继而用绒促性素(HCG)诱发排卵；氯米芬(克罗米酚)-绒促性素(HCG)联合在估计卵泡成熟后加用绒促性素(HCG)模拟LH 峰以诱发排卵用绒促性素(HCG)～U 次肌注也可以～ 天用药；氯米芬(克罗米酚)-尿促性素(HMG)-绒促性素(HCG)联合自月经周期第 天起用氯米芬(克罗米酚)～mg/d而后相继用尿促性素(HMG)和绒促性素(HCG)此方法优点为节省/～/ 的尿促性素(HMG)的用量

F.促性腺激素释放激素：促性腺激素释放激素(gonadoptropin releasinghormoneGnRH)以前称黄体生成激素释放激素(LHRH 或LRH)近几年又有了长效和强效Gn-RH-激动剂(GnRH-agonistGnRH-a)提供临床应用

主要用于下丘脑性无排卵或闭经这类病例的特点是：闭经或无排卵 年以上；孕激素试验阴性；第二性征正常或略差；PRL 值正常FSH、LH 值低或正常低限水平；对氯米芬(克罗米酚)试验(～mg/d共 天)无反应；垂体兴奋试验阳性

此外GnRH 亦用于治疗多囊卵巢综合征、Kallman 综合征、精神性厌食症等用药方法：单次非脉冲式和脉冲式

单次非脉冲式：对卵泡能自然成熟或用尿促性素(HMG)后卵泡成熟的病例用GnRH ～μg 肌注或静脉注射诱发LH 峰和排卵

脉冲式：现多用微型泵、静脉注射或皮下注射脉冲频率以～min 为宜每次脉冲用药量.～μg用药后周期排卵率为%～%妊娠率为%～%

注意事项：①微泵导管埋置时间长应严格局部消毒预防感染；②注意调节微泵功能控制间隔时间和用药量；③测定FSH、LH、E了解患者情况调整用药；④监测卵泡发育用HCG 诱导排卵指导性交或进行人工授精；⑤了解排卵和黄体功能

G. 溴隐亭：溴隐亭(bromocriptine BC 或CB) 商品名为排卵得(parlodel)为部分合成的麦角生物碱主要作用是抑制促乳素分泌高促乳素血症是引起性腺功能低下的常见原因在女性内分泌性不孕的%

治疗指征：高促乳素血症伴不孕症垂体瘤或垂体瘤术后仍有高促乳素血症伴泌乳伴乳房肿大、囊肿或脓肿形成

剂量和用法：溴隐亭.mg/片溴隐亭开始用量为.mg 次/d饭后服用无负反应 周后改为.mg 次/d连续使用治疗后出现月经、基础体温双相、PRL 值下降至正常为有效

治疗效果：用药 个月有%泌乳停止%～%恢复排卵受孕率达%～%

副作用：少数患者出现乏力、头昏、恶心、呕吐等停药 周后自行消失

H.糖皮质激素：在妇产科主要用于替代治疗或者用于高雄激素血症等高雄激素血症：治疗前先作地塞米松试验～mg/d用～ 天用药后血清睾酮值恢复正常

高雄激素性不孕：在氯米芬(克罗米酚)等诱导排卵无效时加用地塞米松.mg 次/d连续使用

.无排卵的手术治疗

()卵巢楔形切除术：行卵巢楔形切除术后%患者月经变规则妊娠率为%多毛消退率为%

适应证：有适当的雌激素水平用孕激素治疗后有撤药性阴道出血；药物治疗无效；无其他不孕原因迫切要求生育者

()经蝶窦显微手术：经蝶窦显微手术(transphenoidal surgeryTSS)是神经外科的一种重要手术手术范围小避免开颅不引起术后脑萎缩和损伤视神经手术安全瘢痕小死亡率低小于.%

适应证：各种分泌性微腺瘤鞍内型或轻度向上生长伴轻度视交叉障碍；大型PRL、GH 腺瘤用溴隐亭治疗后腺瘤萎缩至鞍内；无分泌型腺瘤向鞍上生长；垂体卒中但无皮内血肿或蛛网膜下腔出血；视交叉前固定；老年或体弱不能耐受开颅手术

.黄体功能不足的治疗

方法：自月经周期第 天起氯米芬(克罗米酚)mg/d共 天无效时增加mg/d共 天国内很少超过mg/d；也可以补充孕酮在排卵后基础体温上升的第 天起给予黄体酮mg/d肌注共用 天使用绒促性素(HCG)则用绒促性素(HCG )～U 肌注每 天 次共 次

如果由于垂体分泌FSH、LH 不足引起的黄体功能不足使用促性腺激素刺激黄体功能比补充孕酮效果好用绒促性素(HCG)增强黄体功能方法：绒促性素(HCG)U 肌注用药后血孕酮值明显提高；排卵前用尿促性素(HMG)亦可改善黄体功能通常促乳素升高者为中度升高可以使用小剂量溴隐亭治疗自月经周期第～ 天开始使用每天.mg分 次口服连续用 周；如果连续 周期治疗无效每天用药量可以增为mg

在妊娠的最初几周维持妊娠的孕酮主要由妊娠黄体提供以后逐渐由绒毛的合体细胞所替代妊娠 周以后孕酮大部分由合体细胞提供无需再补充故在确定为妊娠后可以用黄体酮mg/d肌注持续至妊娠 周为止亦可以用上述方法给予绒促性素(HCG)刺激黄体功能

.输卵管阻塞的治疗 剖腹手术是输卵管阻塞的首选治疗显微整形手术比在通常的肉眼观察下手术治疗效果为好手术治疗适用于年龄在 岁以下的患者；确诊为输卵管结核者一般不再作整形手术；双侧输卵管积水直径在cm 以上者术后即使管道通畅受孕机会极小

()非手术治疗：是输卵管通而不畅或部分阻塞的首选疗法

①输卵管通液②理疗：高频理疗中的短波或超短波理疗有促进血液循环松解组织粘连改善局部营养的作用③中医中药：内服煎剂以清热化湿为主佐以活血化瘀理气止痛方药为金银花g连翘g赤芍g木香g桃仁g芫胡g川楝子g再结合辨证加减每天 剂连续 周为 疗程

()手术治疗

.宫腔粘连综合征不孕的治疗

治疗原则：分离粘连防止创面的再次粘连；促进内膜的及早修复

()宫腔镜分离粘连：宫腔镜下直视分离粘连后有%～%患者月经恢复

()药物促进内膜修复：促进子宫内膜修复常用雌激素雌激素可以促进内膜生长由于宫腔粘连综合征残留的基底层子宫内膜中所含雌激素受体少雌激素必须长时间大量使用如炔雌醇(乙炔雌二醇).mg 次/d共用 天后 天加用甲羟孕酮(安宫黄体酮)mg 次/d停药后等待撤药性阴道出血而后再重复上述周期治疗共用～ 个周期以促进子宫内膜增生覆盖创面

.子宫肌瘤不孕的治疗

()药物治疗：米非司酮(RU-)对子宫瘤有良好的治疗作用

()手术治疗：①经腹子宫肌瘤剔除术；②宫腔镜下子宫肌瘤剔除术；③腹腔镜下肌瘤剔除术；④经阴道子宫肌瘤摘除

.发育异常的处理

()子宫畸形：可在宫腔镜直视下作纵隔矫治手术术后妊娠率可高达%获得活婴率可高达%分娩方式以于妊娠 周后作选择性剖宫产为宜以防自发性子宫破裂

()子宫发育不全：轻度子宫发育不全可予小剂量雌激素治疗亦可用人工周期治疗 个周期或应用假孕治疗等可促进子宫发育

()外阴阴道发育畸形：处女膜闭锁切开术

.子宫内膜异位症不孕治疗

()假孕疗法：孕三烯酮(内美通nemestran即gestriononeR-)为一种新合成的 去甲睾酮衍生物——三烯睾诺酮通过抑制垂体促性腺激素使LH 及FSH 下降进一步抑制卵巢功能导致血内雌激素和孕酮水平下降同时直接抑制子宫内膜及异位病灶导致闭经和异位病灶细胞失活和退化用法：月经第 天起每周两次每次.mg 月为 个疗程治疗最初几周内偶尔有点滴状出血必要时加服 片停药后平均 周月经恢复

疗效：Mettler 报告治疗 个月后闭经%痛经消失%病灶消失%治疗后随诊 年宫内妊娠率% 年复发率为%

主要的副作用：①男性化表现痤疮多毛体重增加；②因雌激素水平降低引起潮热、乳房变小神经过敏

孕三烯酮(内美通)是孕激素中较好的一种新药主要用于子宫内膜异位症合并不育患者因其价格昂贵副作用较大目前国内使用较少在孕激素类药物中目前认为甲羟孕酮(安宫黄体酮)和孕三烯酮(内美通)对抑制异位内膜病灶及促进妊娠较为理想

()假绝经治疗：

①达那唑(danazol)：

用法：月经第 天开始服用每天mg(分 次服用)疗效出现后可逐渐减少但不少于mg/d避免突破出血至少用药 个月停药数周后卵巢排卵功能迅速恢复月经来潮

疗效：症状改善为%～%体征改善为%～%术后妊娠率为%～%复发率%～%

主要的副作用：①男性化表现痤疮多毛体重增加；②因雌激素水平降低引起潮热、乳房变小神经过敏；③肝损伤影响肝功能要保肝治疗达那唑比孕激素疗效快疗效好但因副作用大价格较贵国内未广泛使用

②促性腺激素释放激素激动剂 (GnRH agonistGnRHa)：

用法：～μg 次/d喷鼻或μg 次/d皮下注射 个月为个疗程

疗效：症状减轻%～%术后妊娠率为%～%

主要的副作用：雌激素水平降低引起绝经症状骨质疏松GnRHa 与达那唑比较骨质疏松明显无男性化、水肿等肝功能损伤较少

③棉酚：棉酚直接抑制卵巢和子宫内膜对子宫肌细胞有退化作用造成假绝经和子宫萎缩此药对人安全

用法：口服醋酸棉酚每天mg 月后改为 次/周 个月为 个疗程要求妊娠者 个月为 个疗程

疗效：近期疗效闭经.%痛经减轻.%病灶减小%治疗后随诊～ 年痛经减轻%病灶减小%

主要的副作用：轻度恶心食欲下降、潮热、绝经期症状较轻 棉酚与达那唑疗效相似副作用小价廉适用于子宫内膜异位症合并肌瘤或腺肌瘤

()手术治疗：

①传统保守手术治疗：保守手术治疗的妊娠率为%～%

②腹腔镜手术治疗：腹腔镜下手术治疗在欧美比较流行多用CO激光及电凝器以气化、切割、烧灼等基本方法处理子宫内膜异位症

③介入治疗：B 超引导下经皮穿刺抽取囊液囊内注射硬化剂来治疗卵巢子宫内膜异位囊肿是一种有效的治疗方法：方便、安全、价廉、患者痛苦小、所需时间短易于为患者接受

.多囊卵巢综合征不孕治疗

()氯米芬(克罗米酚)：为防止对卵巢过度刺激治疗从小剂量开始于月经周期的第 天起氯米芬(克罗米酚)mg/d连续 天可连用～ 个月%患者在用药后的～ 个月内妊娠也可先用mg/d连续 天连用 个月无效后再增加剂量和延长用药的时间也可用mg 次/d连用～ 天不等在～ 周期无效时可以加至mg/d共天每天最大剂量为mg/d如果为闭经患者先用黄体酮产生撤药性阴道出血随后在出血第天开始用氯米芬(克罗米酚)具体方法应耐心摸索有效剂量进行个别化治疗十分重要停药后～ 天内为易孕期为了提高排卵率和妊娠率可和其他药物联合应用使用氯米芬(克罗米酚)后诱发排卵率为%妊娠率最低为%目前为提高妊娠率主张停用氯米芬(克罗米酚)后加用E .mg/d共 天以改善宫颈黏液质量利于精子穿透适用于单用氯米芬(克罗米酚)后宫颈黏液少而稠者但总体疗效并不理想

()他莫昔芬：促排卵效果与氯米芬(克罗米酚)相似有较强的抗雌激素作用直接作用垂体和卵泡诱发排卵适用于对氯米芬(克罗米酚)无反应的月经稀发的无排卵患者月经周期第 天给予mg 次/d 天为 个疗程无效时改为：mg 次/d连续用 天一般在停药～ 天后排卵氯米芬(克罗米酚)和他莫昔芬有停药反跳用药期间无排卵停药后～ 个月有排卵或妊娠治疗效果：排卵率为%～%妊娠率为O%～%不增加流产率

()氯米芬(克罗米酚)＋皮质激素：于月经周期第～ 天每天用地塞米松.mg；或自月经周期第 天起先用泼尼松mg/d共 天然后才用氯米芬(克罗米酚)也有合并用药者在月经周期第 天开始用泼尼松mg/d共 天周期第 天起用氯米芬(克罗米酚)妊娠率可达%

()氯米芬(克罗米酚)＋绒促性素(HCG)：适宜于单用氯米芬(克罗米酚)后卵泡发育良好但不能自发排卵者从月经周期的第 天起氯米芬(克罗米酚)mg/d 连续 天停氯米芬(克罗米酚)后第 天起通过宫颈黏液评分和B超观察待卵泡成熟时即用绒促性素(HCG )U共 天第 天再用U绒促性素(HCG)能促发排卵和维持黄体功能加用绒促性素(HCG)后排卵疗效提高%

()尿促性素(HMG)-绒促性素(HCG)序贯疗法：自月经周期第～ 天起用药开始时尿促性素(HMG) 支/d一周后若宫颈黏液评分和B 超显示卵泡大小无反应则改为 支/d如 周后无效再增为 支/d 直至颈黏液评分≥ 分和B 超显示最大卵泡直径≥mm 时表示卵泡成熟为止再改肌注绒促性素(HCG)U共 天第 天剂量改为U亦有主张第 天用绒促性素(HCG)U第天用U以诱发排卵和改善黄体功能如 周后尿促性素(HMG)总量已达支卵巢仍无反应表示卵巢中缺乏卵泡或卵巢对促性腺激素不反应不再用药国内报道排卵率为%妊娠率为%

()氯米芬(克罗米酚)＋尿促性素(HMG)-绒促性素(HCG)：月经周期的第 天起氯米芬(克罗米酚)mg/d共 天或mg/d共 天然后尿促性素(HMG)每天肌内注射～ 支(每支含FSH 及LH 各U)待卵泡成熟后再用绒促性素(HCG)诱发排卵此方法排卵率达%妊娠率为%此法克服了单用尿促性素(HMG)-绒促性素(HCG)诱发排卵引起的卵巢增大卵巢过度刺激综合征等副作用也降低了昂贵的尿促性素(HMG)用量

()手术治疗：卵巢楔形切除术迄今为止全世界已开展了体外受精与胚胎移植、子宫内腔内配子移植、输卵管内配子移植、合子移植、早期胚胎的冷冻技术与冷冻胚移植技术、赠卵技术、代孕母亲、人卵单精子显微受精等一系列新的辅助生育技术

并发症

不育症是影响男女双方身心健康的世界性问题国际妇产科联合会年估计由于男性因素造成不育占%～%女性因素占%～%双方因素为%～%在育龄期约有%对夫妇有某些不育问题以此推算全世界有万～ 万人有不能生育的问题每年约有 万对新的不育症夫妇不同程度地出现心理家庭问题

预后及预防

预后：不育症虽不是致命性疾病但造成个人痛苦、夫妇感情破裂、家庭不和是全世界的一个主要的医学和社会问题解决不孕、不育、推行节育是我国计划生育和人口控制政策中不可分割的两个方面应当引起足够的重视

预防：做好婚前检查进行性生活和受孕知识教育消除精神因素戒除嗜酒及吸烟的习惯矫正营养不良状况检查及治疗其他内分泌性疾病等均有利于提高受孕机会