胃溃疡是指发生于贲门与幽门之间的炎性坏死性病变机体的应激状态、物理和化学因素的刺激、某些病原菌的感染都可引起胃溃疡病消化性溃疡则泛指胃肠道粘膜在某种情况下被胃液所消化(自身消化)而造成的超过粘膜肌层的坏死糜烂面胃溃疡可发生于任何年龄以-岁最多见在性别上男性和女性基本相同男性稍占优势纯酸性的胃液能够破坏和消化包括胃在内的一切活组织在正常情况下胃的粘膜不被消化是因为胃粘膜具有一系列保护机制包括粘稠的粘液、粘膜上皮以及粘膜细胞的高度更新能力还有胃壁丰富的血液供应、碱性的胰液和十二指肠液的作用、胃的正常排空功能都是有效的防卫可以想象酸性胃液的侵蚀作用和胃粘膜的防御力量在正常时处于动态平衡而胃溃疡病的发生则是失去这一平衡的结果需要强调的是胃溃疡与胃糜烂不同前者穿透粘膜肌层愈合后不可避免地留有纤维瘢痕表面为一层上皮所覆盖粘膜肌层不能再生后者的定义是不穿透粘膜肌层因而愈合后不留任何痕迹

疾病描述

位于贲门至幽门之间的慢性溃疡称之为胃溃疡(gastric ulcerGU)是消化性溃疡的一种消化性溃疡(peptic ulcer)可发生在胃、十二指肠也可发生在食管下端、胃-空肠吻合口附近以及美克尔憩室内异位胃黏膜上这些溃疡的形成均与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关故称为消化性溃疡本病绝大多数位于胃和十二指肠(%～%)在人群中约有%的人在一生当中可能罹患此病因此是一个多发病和常见病在消化外科中占有重要的地位十二指肠溃疡较胃溃病为多见约为∶二者又具有很多共同点：病因和发病机制上均为胃酸和胃蛋白酶的“自身消化”作为直接因素病理形态学上二者相似；在少数病人当中二者还可同时出现即复合性溃疡二者也存在诸多差异如发病年龄不同胃溃疡好发于～ 岁而十二指肠溃疡好发于青少年胃溃疡的平均发病年龄较十二指肠溃疡约推迟 年十二指溃疡的起病与精神神经因素关系相对比较密切“O”型血型者唾液中无血型抗原者、肝硬化、甲旁亢患者也易患十二指肠溃疡而药物如阿司匹林、皮质类固醇激素、酒精等所引起的多是胃溃疡；发病机制上十二指肠溃疡的胃酸和基础胃酸分泌量均高于正常而胃溃疡患者胃酸分泌量和正常人相似甚至低于正常人；胃溃疡有恶变的可能而十二指肠溃疡几无恶变临床表现上二者也不尽相同十二指肠溃疡多为饥饿痛和夜间痛而胃溃疡多为餐后痛外科手术治疗上十二指肠溃疡对迷走神经切断术效果远较胃溃疡为好因此有人认为二者是不同的疾病

症状体征

胃溃疡的临床表现与十二指肠溃疡有些类似但又有自身特殊性

.临床特征 胃溃疡的临床表现有个特征：①慢性过程少则几年多则余年或更长②周期性病程中常出现发作期与缓解期交替出现③节律性：疼痛表现为餐后痛餐后半小时疼痛开始至下一次餐前消失周而复始胃溃疡的症状主要表现为腹痛；伴或不伴呕吐、恶心、反酸、嗳气等症状但也有不少病人以胃溃疡的各种并发症如穿孔、出血、幽门梗阻而为首发症状

.临床症状与体征

()上腹部隐痛不适：胃溃疡的疼痛是一种内脏性质的疼痛体表定位不确切同时疼痛多不剧烈可以忍受表现为烧灼样痛隐痛不适等活动期具有节律性表现为餐后痛随着病理的发展具有周期性和季节性特点贲门附近的溃疡还可表现为胸骨后烧灼感和左胸部疼痛当溃疡发生穿透表现为疼痛程度加重向背部放射或背痛同时有夜间痛等表现当疼痛性质和节律性发生改变时还应警惕恶变的可能

()恶心、呕吐：无幽门梗阻而发生呕吐多提示溃疡处于活动期呕吐为间歇性频繁呕吐多提示幽门梗阻

()反酸、嗳气、腹泻：反酸亦提示溃疡可能处于活动期

()出血、穿孔：发生出血、穿孔后都有其特殊的临床表现见并发症一节

()体征：缓解期一般无阳性体征活动期只有上腹部轻压痛但应注意行肛查和检查魏尔啸淋巴结有无肿大,以与胃癌相鉴别

疾病病因

胃溃疡是一种多因素疾病病因复杂迄今未完全清楚为一综合因素所致

.遗传因素 胃溃疡有时有家族史尤其儿童溃疡患者有家族史者可占%～%另外A 型血的人比其他血型的人易患此病

.化学因素 长期饮用酒精或长期服用阿司匹林、皮质类固醇等药物易致此病发生此外长期吸烟和饮用浓茶似亦有一定关系

.生活因素 溃疡病患者在有些职业如司机和医生等人当中似乎更为多见可能与饮食欠规律有关工作过于劳累也可诱发本病发生

.精神因素 精神紧张或忧虑多愁善感脑力劳动过多也是本病诱发因素可能因迷走神经兴奋胃酸分泌过多而引起

.感染因素 幽门螺杆菌(HP)对胃溃疡发生的作用仍难以解释因很多HP感染者中仅少数发生胃溃疡然而几乎所的胃溃疡者合并慢性活动性胃炎HP是胃炎的发病和蔓延的主要病因HP 被清除则胃炎消失HP 感染的定量研究显示胃溃疡尤其是位于胃上半部的溃疡常合并严重的HP 感染

...

胃溃疡是指发生于贲门与幽门之间的炎性坏死性病变机体的应激状态、物理和化学因素的刺激、某些病原菌的感染都可引起胃溃疡病消化性溃疡则泛指胃肠道粘膜在某种情况下被胃液所消化(自身消化)而造成的超过粘膜肌层的坏死糜烂面胃溃疡可发生于任何年龄以-岁最多见在性别上男性和女性基本相同男性稍占优势纯酸性的胃液能够破坏和消化包括胃在内的一切活组织在正常情况下胃的粘膜不被消化是因为胃粘膜具有一系列保护机制包括粘稠的粘液、粘膜上皮以及粘膜细胞的高度更新能力还有胃壁丰富的血液供应、碱性的胰液和十二指肠液的作用、胃的正常排空功能都是有效的防卫可以想象酸性胃液的侵蚀作用和胃粘膜的防御力量在正常时处于动态平衡而胃溃疡病的发生则是失去这一平衡的结果需要强调的是胃溃疡与胃糜烂不同前者穿透粘膜肌层愈合后不可避免地留有纤维瘢痕表面为一层上皮所覆盖粘膜肌层不能再生后者的定义是不穿透粘膜肌层因而愈合后不留任何痕迹

疾病描述

位于贲门至幽门之间的慢性溃疡称之为胃溃疡(gastric ulcerGU)是消化性溃疡的一种消化性溃疡(peptic ulcer)可发生在胃、十二指肠也可发生在食管下端、胃-空肠吻合口附近以及美克尔憩室内异位胃黏膜上这些溃疡的形成均与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关故称为消化性溃疡本病绝大多数位于胃和十二指肠(%～%)在人群中约有%的人在一生当中可能罹患此病因此是一个多发病和常见病在消化外科中占有重要的地位十二指肠溃疡较胃溃病为多见约为∶二者又具有很多共同点：病因和发病机制上均为胃酸和胃蛋白酶的“自身消化”作为直接因素病理形态学上二者相似；在少数病人当中二者还可同时出现即复合性溃疡二者也存在诸多差异如发病年龄不同胃溃疡好发于～ 岁而十二指肠溃疡好发于青少年胃溃疡的平均发病年龄较十二指肠溃疡约推迟 年十二指溃疡的起病与精神神经因素关系相对比较密切“O”型血型者唾液中无血型抗原者、肝硬化、甲旁亢患者也易患十二指肠溃疡而药物如阿司匹林、皮质类固醇激素、酒精等所引起的多是胃溃疡；发病机制上十二指肠溃疡的胃酸和基础胃酸分泌量均高于正常而胃溃疡患者胃酸分泌量和正常人相似甚至低于正常人；胃溃疡有恶变的可能而十二指肠溃疡几无恶变临床表现上二者也不尽相同十二指肠溃疡多为饥饿痛和夜间痛而胃溃疡多为餐后痛外科手术治疗上十二指肠溃疡对迷走神经切断术效果远较胃溃疡为好因此有人认为二者是不同的疾病

症状体征

胃溃疡的临床表现与十二指肠溃疡有些类似但又有自身特殊性

.临床特征 胃溃疡的临床表现有个特征：①慢性过程少则几年多则余年或更长②周期性病程中常出现发作期与缓解期交替出现③节律性：疼痛表现为餐后痛餐后半小时疼痛开始至下一次餐前消失周而复始胃溃疡的症状主要表现为腹痛；伴或不伴呕吐、恶心、反酸、嗳气等症状但也有不少病人以胃溃疡的各种并发症如穿孔、出血、幽门梗阻而为首发症状

.临床症状与体征

()上腹部隐痛不适：胃溃疡的疼痛是一种内脏性质的疼痛体表定位不确切同时疼痛多不剧烈可以忍受表现为烧灼样痛隐痛不适等活动期具有节律性表现为餐后痛随着病理的发展具有周期性和季节性特点贲门附近的溃疡还可表现为胸骨后烧灼感和左胸部疼痛当溃疡发生穿透表现为疼痛程度加重向背部放射或背痛同时有夜间痛等表现当疼痛性质和节律性发生改变时还应警惕恶变的可能

()恶心、呕吐：无幽门梗阻而发生呕吐多提示溃疡处于活动期呕吐为间歇性频繁呕吐多提示幽门梗阻

()反酸、嗳气、腹泻：反酸亦提示溃疡可能处于活动期

()出血、穿孔：发生出血、穿孔后都有其特殊的临床表现见并发症一节

()体征：缓解期一般无阳性体征活动期只有上腹部轻压痛但应注意行肛查和检查魏尔啸淋巴结有无肿大,以与胃癌相鉴别

疾病病因

胃溃疡是一种多因素疾病病因复杂迄今未完全清楚为一综合因素所致

.遗传因素 胃溃疡有时有家族史尤其儿童溃疡患者有家族史者可占%～%另外A 型血的人比其他血型的人易患此病

.化学因素 长期饮用酒精或长期服用阿司匹林、皮质类固醇等药物易致此病发生此外长期吸烟和饮用浓茶似亦有一定关系

.生活因素 溃疡病患者在有些职业如司机和医生等人当中似乎更为多见可能与饮食欠规律有关工作过于劳累也可诱发本病发生

.精神因素 精神紧张或忧虑多愁善感脑力劳动过多也是本病诱发因素可能因迷走神经兴奋胃酸分泌过多而引起

.感染因素 幽门螺杆菌(HP)对胃溃疡发生的作用仍难以解释因很多HP感染者中仅少数发生胃溃疡然而几乎所的胃溃疡者合并慢性活动性胃炎HP是胃炎的发病和蔓延的主要病因HP 被清除则胃炎消失HP 感染的定量研究显示胃溃疡尤其是位于胃上半部的溃疡常合并严重的HP 感染

.其他因素 不同国家、不同地区本病的发生率不尽相同不同的季节发病率也不一样说明地理环境及气候也是重要因素另外本病还可在其他原发病如烧伤、重度脑外伤、胃泌素瘤、甲旁亢、肺气肿、肝硬化、肾衰的基础上发病即所谓“继发性溃疡”(secondary ulcer)这可能与胃泌素、高钙血症及迷走神经过度兴奋有关

病理生理

.发病机制 胃溃疡发病机制十分复杂虽经过数代科学家的努力探索但至今还没有一个学说能够完全解释本病经过大量临床观察和实验室研究基本一致的是胃酸和胃蛋白酶的“自身消化”是溃疡病发病的直接因素即“无酸无溃疡”的说法但胃溃疡患者的胃酸有时并不高于一般正常人甚至更低因此更显复杂化以下介绍几种学说：

()H＋的反渗：H＋进入损害的黏膜是致病的重要原因正常的胃黏膜因上皮细胞的致密连接而可防止胃酸的反渗即所谓的胃黏膜屏障但这个屏障可被过多的胃酸、酒精、阿司匹林或胆汁所破坏这样H＋即可反渗入黏膜引起上皮细胞的炎症和破坏促使溃疡形成

()胃幽门功能失常：包括十二指肠反流和胃窦滞留胃溃疡患者往往伴随胃十二指肠反流和胃窦蠕动减弱随着溃疡的愈合胃窦蠕动又可恢复正常这都说明反流和胃窦滞留与溃疡的发生有密切关系反流液多是胆汁胆盐是黏膜屏障的破坏因素胃滞留后刺激胃窦部G 细胞分泌胃泌素增加这都是引起胃溃疡的重要因素

()交界学说：胃溃疡多发生于不同的黏膜交界和肌肉交界处即胃窦小弯壁细胞黏膜交界处和纵行肌与斜行肌交界处此处黏膜多为不产酸黏膜却易受胃酸胃蛋白酶的作用

.病理分型 胃溃疡是一种慢性病根据溃疡发生部位的不同将溃疡分为型：

Ⅰ型：小弯溃疡位于小弯侧胃切迹附近尤多见于胃窦黏膜和胃体黏膜交界处常为低胃酸分泌约占胃溃疡%；

Ⅱ型：胃十二指肠复合性溃疡常先发生十二指肠溃疡继发胃溃疡为高胃酸分泌易合并出血病情顽固占%～%；

Ⅲ型：幽门前及幽门管溃疡通常为高胃酸分泌内科治疗易复发；

Ⅳ型：高位胃溃疡位于胃上部/距食管胃连接处cm 内在cm 以内者称“近贲门溃疡”低胃酸分泌易发出血和穿孔可见胃溃疡以小弯溃疡最为多见尤其是胃窦小弯有的较大溃疡可发生于小弯上部以至贲门区在胃底和大弯侧十分罕见

.病理形态 溃疡通常是单发呈圆形或椭圆形直径为.～cm很少超过cm溃疡边缘整齐状如刀切底部通常穿越黏膜下层深达肌层甚至浆肌层黏膜下层至肌层完全被侵蚀破坏代之以肉芽组织及瘢痕组织活动期溃疡底部由表层向深部依次可分为层：①渗出层；②坏死层；③肉芽组织层；④瘢痕组织层胃溃疡%～%可发生恶突

诊断检查

诊断：

.临床特点 餐后h出现深在的上腹痛通常无异常体征

.辅助检查 胃溃疡的诊断主要依靠病史症状、胃镜加活检、钡餐检查另外胃酸测定、血清胃泌素测定、血清钙测定也有一定的诊断和鉴别诊断意义近年随着电子胃镜的应用胃溃疡的诊断符合率极高

实验室检查：

.胃液分析和胃酸测定 胃液分析与胃酸测定对于胃十二指肠溃疡的诊断和治疗方式的选择都有帮助基础胃酸分泌量(basal acid outputBAO)＞mmol/h可能为十二指肠溃疡BAO＞.mmol/h 则应手术治疗BAO ＞mmol/h 最大酸分泌量(MAO)大于mmol/h或BAO/MAO＞.者可能为胃泌素瘤应进一步行胃泌素测定还有医院按胃酸分型选择迷走神经切断术治疗十二指肠溃疡具体方法是：当BAO＜mmol/h五肽胃泌素刺激胃酸最大分泌量(PMAO)小于mmol/h 及胰岛素低血糖刺激胃最大分泌量(IMAO)大于或等于PMAO同时不伴幽门梗阻则行高选择性迷走神经切断术治疗十二指肠溃疡；当BAO ＞ mmol/hPMAO＞mmol/hPMAO＞IMAO同时伴幽门梗阻则行选择性迷走神经切断加胃窦切除术术后随访表明根据胃酸分泌类型选择迷切手术方式可以明显降低溃疡复发率提高治疗效果\

.血清胃泌素及血清钙测定 血清胃泌素的测定可以帮助排除或诊断胃泌素瘤血清胃泌素＞pg/ml则考虑有胃泌素瘤可能；当胃泌素＞pg/ml则可以肯定为胃泌素瘤甲旁亢患者易并发消化性溃疡因此血清钙的测定亦有一定的帮助

.大便隐血试验 合并出血的胃溃疡可为阳性但大便隐血试验如持续为阳性则应考虑胃恶性病变

.与胃溃疡合并出血的相关检查 包括血红蛋白、红细胞比容、网织红细胞计数、出血和凝血时间

.希林试验(Schilling test) 在广泛萎缩性胃炎患者作测定维生素B 的希林试验(Schilling test)

.幽门螺杆菌检查 此检查虽不是溃疡病的诊断依据但因其与溃疡病的复发有密切关系故在治疗上有重要意义凡此菌阳性者应选用有效的药物将其根除

其他辅助检查：

.胃镜加活检 准确性和灵敏性都比较好确诊率高电子纤维胃镜可准确了解胃溃疡的大小、部位、有无出血、穿透、活动期还是静止期,根据溃疡的病理形态可以大致了解是良恶性加上病理活检更可以清楚知道是良性还是恶性同时胃镜还可结合幽门螺杆菌的检测了解有无幽门螺杆菌的感染胃镜可以进行某些治疗如镜下局部止血

.钡餐检查简便易行痛苦少可以根据胃的大体形态了解胃的蠕动及是否革袋胃同时根据龛影和黏膜的改变可以鉴别良性或恶性良性溃疡龛影多位于胃壁以外周围黏膜放射状集中钡餐也可了解十二指肠及幽门有变形、狭窄、梗阻但钡餐有一定的假阴性

.CT检查 不作为本病的首选和常规检查但在溃疡性疾病的诊断和鉴别诊断上仍有一定的意义胃溃疡的CT表现是溃疡、胃壁水肿和瘢痕性改变的综合溃疡形成的胃壁缺损依胃壁水肿的不同在CT表现上有较大差异当不伴有胃壁水肿和瘢痕时在横断面图上溃疡仅表现为胃壁的碟形凹陷周边胃壁增厚不明显如不仔细观察容易遗漏病灶当胃壁水肿和瘢痕改变明显时CT较容易发现病灶在水肿和增厚胃壁的衬托下溃疡表面为凹向胃壁内的较深缺损依所选用的胃腔内对比剂的不同可见位于胃壁内的低密度或高密度造影剂影其外周不增厚的胃壁；黏膜下层水肿明显时表现为中止于溃疡边缘的低密度带增强扫描显示与周围正常胃壁黏膜强度一致的黏膜层中断于溃疡边缘周围胃壁显示分层现象这一特点在与胃癌鉴别时有重要价值

鉴别诊断

胃溃疡的诊断必须与胃及胃外许多疾病相鉴别

.功能性消化不良 通常有消化不良综合征如反酸、嗳气、恶心、上腹饱胀不适但胃镜和钡餐检查多无阳性发现属功能性

.慢性胃、十二指肠炎 有慢性无规律性上腹痛胃镜可鉴别多示慢性胃窦炎和十二指肠球炎但无溃疡

.胃泌素瘤 亦称卓-艾综合征是胰腺δ细胞分泌大量胃泌素所致诊断要点是：①BAO＞mmol/hBAO/MAO＞.；②X线检查示非典型位置溃疡特别是多发性溃疡；③难治性溃疡易复发；④伴腹泻；⑤血清胃泌素增高＞pg/ml(常＞pg/ml)

.胃溃疡恶变或胃癌 最重要的鉴别诊断方法是胃镜加活检和钡餐检查胃镜检查时需作活检明确良恶性对于胃溃疡需行胃镜检查加活检连续追踪观察

.胃黏膜脱垂症 间歇性上腹痛制酸剂不能缓解而改变体位如左侧卧位可能缓解胃镜、钡餐可以鉴别X线钡餐检查可显示十二指肠球部有“香蕈状”或“降落伞状”缺损阴影

.其他 另外并发大出血时还需与门脉高压症所致的食管胃底静脉破裂出血相鉴别并发穿孔时还应与各种常见急腹症相鉴别如胰腺炎、阑尾炎、胆道疾患、肠梗阻等等

治疗方案

胃溃疡是一种慢性病易复发病程长可并发出血、穿孔、幽门梗阻、恶变等并发症无论内科治疗或选择外科治疗都应达到消除症状促进溃疡愈合预防复发和避免并发症的目的否则治疗将达不到要求甚至是失败的临床上随着各种H 受体阻滞剂和质子泵抑制剂的应用大部分都可以经非手术治疗而治愈需手术治疗的仅占%而且急诊手术(穿孔、出血)比例增高择期手术比例呈下降趋势

.一般治疗 随着对胃溃疡发病机制的研究一般治疗已显得日益重要其中饮食和生活规律的调节是重要方面包括停止吸烟、饮酒、嚼食槟榔等刺激性强的食物饮食三餐有规律、有节制对于生活工作学习紧张的病人注意休息和劳逸结合甚至卧床休息都是必要的

.药物治疗 根据胃溃疡的发病机制及药物作用特点分成：抗酸制剂、壁细胞各种受体阻断剂、黏膜保护剂及抗幽门螺杆菌抗生素大类

()抗酸剂：主要有碳酸氢钠、氢氧化铝以及许多复方制剂如胃得乐、胃舒乐等这类药物对于缓解症状有一定的疗效

()受体阻断剂：

①H受体阻断剂：包括甲氰咪胍(西咪替丁)、呋喃硝胺(雷尼替丁)、法莫替丁(famotidine)等后二者比甲氰咪胍的效果强～倍此类药物是通过阻滞壁细胞H受体减少胃酸分泌同时乙酰胆碱受体及胃泌素受体也受到抑制甲氰咪胍：.～.g/次 次/d睡前夜间加服次总量不超过.～.g/d～周治愈率可达%～%雷尼替丁：.g/次次/d或晚间睡前服.g法莫替丁：mg/次次/d或睡前服用mg服用周法莫替丁的治愈率是%～%

②质子泵抑制剂：该类药包括奥美拉唑(losec洛赛克)mg 次/d或晚间睡前服用是迄今为止所知抑制胃酸分泌的最强药物几乎能完全抑制胃酸的分泌周的治愈率可达%以上

③胃泌素受体阻断剂：本类药物有丙谷胺(proglumide)竞争性抑制胃壁细胞胃泌素受体的作用从而有利于胃酸分泌和溃疡愈合.g/次次/d～周治愈率为.%

()黏膜保护剂：本类药物主要是通过增加黏膜厚度促进黏液及HC－分泌对胃十二指肠黏膜起保护作用包括前列腺素及表面制剂

①前列腺素类：促进胃黏液分泌抑制胃酸的分泌周溃疡治愈率是%它还能有效地预防应激性溃疡及出血包括以下：misoprostol：mg/次次/dEnprostil：μg/次次/dArbaprostil：μg/次次/d

②表面制剂：包括以下药物硫糖铝(sucralfate)：是硫酸化蔗糖的碱性铝盐它在水中可释放出硫酸化蔗糖和氢氧化铝分别具有抑制胃蛋白酶活性和中和胃酸的作用它的分子在酸性环境中崩解成具有活性的带负电的颗粒形成一种粘性糊状复合物选择性地黏附到溃疡基底构成一层保护性屏障此外它也有刺激HCO－和黏液分泌的作用用法是：g/次次/d三钾二橼络合铋(De-Nol得乐)是一种胶质枸橼酸铋盐其作用机制与硫糖铝类似同时本药是幽门弯曲弧菌的杀菌剂因此本药临床应用很广

()抗幽门螺杆菌类药：近来研究表明胃炎和胃十二指溃疡与幽门螺杆菌的感染有很大关系有关资料显示HP感染发展为消化性溃疡的累积危险率为%～%成功清除幽门螺杆菌(Htelicobacter pyloriHp)后胃炎及溃疡亦被治愈随访年以上复发率从%下降至%常用药物有：

①铋剂：如三钾二橼络合铋、胶态果胶铋等

②四环素：mg～mg/次次/d也可用阿莫西林代替四环素如儿童患者

③甲硝唑：～mg/次次/d国外主张三药联用连续 周HP清除率可达%～%

此外对于胃溃疡的药物治疗还有如：生长抑制素八肽(sandostatin善得定)它的作用是普遍地抑制消化系统消化液的分泌对胃溃疡出血以及应激性溃疡出血均有一定疗效此药还广泛应用于胰腺炎、胰瘘、肠瘘、门脉高压症等疾病的治疗

.手术治疗 随着医药事业的发展和药物在消化性溃疡治疗中的作用消化性溃疡在治疗上有了很大变革目前应用的抗溃疡药物可在周内使%的溃疡愈合周内使%～%的溃疡愈合药物治疗后复发率也在不断下降而且大量临床资料显示择期手术在减少急诊手术(尤其是因穿孔、大出血)比例在上升但对于胃溃疡外科手术治疗较十二指肠溃疡手术治疗的适应证要适当放宽理由如下：①药物治疗后仍有%病人会复发难以治愈②胃溃疡较十二指肠溃疡更容易发生出血、穿孔且较严重高龄患者多病死率更高③%～%的胃溃疡可合并十二指肠溃疡内科药物治疗难治愈多需手术治疗④胃溃疡可发生癌变发生癌变率为.%～.%且胃溃疡与早期胃癌有时难以鉴别有相当部分资料显示术前诊断为良性溃疡术后病检都报告为胃癌Mountoford 报道例良性溃疡随访年竟有%最后被证实为恶性显然包括原发性恶性溃疡在内因此活检即使未发现癌细胞如溃疡长期不愈也应手术治疗

()手术指征：①严格内科治疗～周效果不满意溃疡不愈合；②内科治疗后溃疡愈合但又复发者；③复合性胃十二指肠溃疡；④幽门前或幽门管溃疡；⑤高位胃小弯溃疡；⑥并发出血、穿孔、癌变以及穿透性溃疡等；⑦不能排除癌变或恶性溃疡者；⑧年龄大于岁者；⑨巨大溃疡直径大于.cm；⑩既往有大出血、穿孔病史者

()术式选择：胃溃疡的术式选择应该根据溃疡的部位和溃疡的性质来测定应满足以下条件：①治愈溃疡同时尽可能切除溃疡病灶；②防止溃疡复发；③术后并发症少能够提高病人的生活质量和使劳动力得到保存；④防止癌肿遗漏；⑤所选手术尽量符合生理同时手术本身应安全简便易行实际上到目前为止还没有任何一种术式能够完全满足以上要求因为胃溃疡不只是一个局部病变而是一个全身性疾病同时发病机制并未完全弄清楚因此对于选用何种术式为最佳存在着不少的争论只有随着基础、临床及各种实验研究的不断发现才能使胃溃疡手术日趋完善与成熟目前治疗胃溃疡的各种手术概括起来可分为大类：①各种胃大部切除；②各种迷走神经切断术；③各种腹腔镜手术如腹腔镜下胃大部切除术、腹腔镜下迷走神经切断术、腹腔镜下胃穿孔修补术等

()常用术式：

①胃大部切除术：按其重建方式的不同又分为毕(Billroth)Ⅰ式、毕Ⅱ式和Roux-en-Y胃空肠吻合

A.毕Ⅰ式：即胃大部切除后胃十二指肠吻合本术式理论上具有以下优点：a.切除了溃疡及其周围胃炎区域；b.切除了胃窦部此为胃溃疡的好发部位和胃泌素产生的部位；c.比较符合生理操作较毕Ⅱ式相对简单术后并发症少缺点是可能存在胃切除范围不够吻合口腔的狭窄临床上对于Ⅰ型胃溃疡如无幽门梗阻和排除了癌变者以毕Ⅰ式首选

B.毕Ⅱ式：即胃大部切除后行胃空肠吻合术十二指肠残端缝合或旷置毕Ⅱ式胃大部切除术能够切除足够大的范围而不致吻合口张力过大吻合口的大小可根据情况选择但手术操作比较复杂术后并发症多临床上对于Ⅱ型、Ⅲ型胃溃疡、高位胃溃疡、巨大胃溃疡、Ⅰ型溃疡合并幽门梗阻、十二指肠变形者应以毕Ⅱ式首选

C.Roux-en-Y胃空肠吻合术：即胃大部切除后残胃与空肠的Y形吻合此术式对于防止反流和小胃综合征有较好的效果实际它应属于毕Ⅱ式的范畴但有人认为胃空肠吻合口溃疡较传统的毕Ⅰ式、毕Ⅱ式高

②各型迷走神经切断术：对于迷走神经切断术在胃溃疡外科治疗中的应用存在争议国内一些学者认为对于胃溃疡的治疗不宜作任何形式的迷走神经切断术但近来国外很多文献中对此类手术得到了很乐观的结果迷走神经切断术治疗消化性溃疡的理论基础是减少了因迷走神经兴奋而引起的胃酸胃液的分泌如果切断迷走神经胃液分泌可降至%目前国内外应用得较多的术式是：A.高选性迷走神经切断术(HSV)或称壁细胞迷走神经切断术(PGV)B.迷走神经干切断加胃窦切除术(TV＋A)C.选择性迷走神经切断术附加各种引流术(SV＋D)此外高选性迷走神经切断术又有很多改良手术如扩大壁细胞迷走神经切断术、Taylor手术、保留交感神经的高选迷走神经切断术等以上手术均有更低的术后复发率或手术操作更简便的特点

③各种腹腔镜手术：目前在消化性溃疡中的应用主要有：A.腹腔镜下胃大部切除术；B.腹腔镜下高选性迷走神经切断术 (主要是Taylor手术)；C.腹腔镜下胃十二指肠溃疡穿孔修补术类腹腔镜手术较传统手术具有创伤小、更安全、术后恢复快等优点是将来普外科发展的一个十分有前途的方向和趋势第二军医大学长海医院沈炎明、仇明等报道腹腔镜下行胃次全手术例手术平均时间 .h平均出血量ml术后h恢复饮食下床活动术后平均住院日.天至于腔镜下高选性迷走神经切断术和溃疡穿孔修补术国内都多有报道

术后并发症及治疗

()术后近期并发症及治疗：胃大部切除术的近期并发症常与手术操作欠佳及手术造成的解剖异常有关

①出血： 发生率为.%～.%根据出血部位有胃腔内出血和胃腔外出血胃腔内出血的常见原因为吻合口出血其次是旷置的溃疡出血和遗漏的胃溃疡病灶出血也有早发的吻合口边缘溃疡出血或十二指肠残端缝闭处出血等情况吻合口出血多因未作胃黏膜下止血吻合口缝合过松或过紧或内层缝线周围感染、撕裂等胃腔外出血多因胃周围的血管处理不当或术中损伤肝脏、脾脏、胰腺等脏器组织所致胃大部切除术的胃管内流出的血液一般h后血性逐渐转为黄绿色如出血不止量大于ml以上应进行止血处理急诊纤维胃镜检查不仅可明确出血部位亦可在胃镜下局部止血若能控制出血可避免再次手术手术止血胃镜下止血处理后仍不能控制的出血；经充分输血后血压、脉率仍不稳定尤其老年人有动脉硬化者应考虑及早手术

②十二指肠残端破裂：发生率为O.%～.%多见于毕Ⅱ式手术常于术后～天发生亦有术后余天发生者如处理不及时病死率较高可达%以上是胃大部切除术后严重的并发症其原因主要为十二指肠溃疡局部瘢痕水肿残端关闭困难；游离十二指肠时游离太多造成十二指肠残端血运障碍；输入袢梗阻所致十二指肠内张力过高；手术技术缺陷缝合不严或过紧临床表现为患者突然感觉右上腹痛疼痛剧烈且范围迅速扩大发热全腹压痛反跳痛甚至休克白细胞升高腹腔穿刺抽得胆汁可确定诊断若发生于术后h内者应立即再次手术探查如果局部条件允许可试行再缝合并加腹腔引流；如发生于h以后或腹内感染较重者一般只能直接向十二指肠内插管引流同时腹内残端周围置双腔负压引流若是由于输入袢梗阻所致则应解除梗阻后引流

③胃肠吻合口瘘：多发生在术后～天发生原因可能与残胃血液供应不良局部感染、吻合口张力过大手术吻合不恰当、吻合处血肿、吻合口扭转、蛔虫以及全身营养不良等有关吻合口漏发生时病人可突发急性腹膜炎症状也可以隐匿起病隐匿起病者以局部感染和切口裂开为主要表现或先形成左肺下脓肿继发破裂引起全腹膜炎对于一般吻合漏的诊断可口服水剂性X 线造影剂在X 线片上可看到细丝状或细条状造影剂流出胃肠外治疗原则：根据漏孔大小局限程度、腹膜炎的严重程度以及患者的全身情况而定对漏孔小而局限全身情况良好者可用局部引流、胃肠减压、全身支持营养疗法；如有明显腹膜炎、腹腔脓肿表现者除全身支持及抗生素治疗外要强调及时引流急诊缝合漏口通常效果不佳手术探查时应在腹腔内及漏孔内外放置引流管有时还应同时作空肠造瘘以供营养支持对严重的吻合口漏可用浆膜补贴法或者切除吻合口行胃空肠Roux-en-Y式吻合

④空肠输入袢综合征：是毕Ⅱ式胃大部切除术后常见的并发症多因输入袢空肠梗阻所致梗阻的原因和部位不同有慢性单纯性部分梗阻和急性绞窄性完全梗阻慢性单纯性部分梗阻临床较多见是吻合口处输入袢空肠翻入胃肠壁过多致吻合口狭窄或空肠袢过短牵拉形成锐角或输入袢过长发生曲折粘连引起此外近端套叠、血肿压迫吻合的角度扭曲等亦可造成局部的部分梗阻临床主要症状为间歇性呕吐胆汁呕吐与进食有密切关系多在饭后不久出现呕吐前可有中上腹部胀痛或绞痛并放射至肩胛部呕吐为喷射性为不含食物的大量胆汁即使是饭后不久也无食物吐出呕吐后症状全部消失扪诊可在上腹部触及包块等呕吐物的性质、呕吐与进食的关系是诊断的主要依据手术中注意空肠输入袢与胃肠吻合交界处勿内翻过多避免空肠输入袢过短或过长是预防的关键钡餐及胃镜检查的意义在于观察吻合口和空肠输出袢是通畅一般随着吻合口处的水肿和炎症消退症状常逐渐减轻或消失如症状持续不改善则多需要手术治疗手术方法：一是在输入输出袢之间作～cm大小的侧侧吻合(Braun吻合)使滞留在空肠输入袢内的液体排出至输出袢内二是在吻合口处切断空肠输入袢并端侧吻合于吻合口以下～cm的输出袢空肠(Roux-en-Y吻合)这种方法使碱性肠液不会与吻合口接触对术后胃酸泌较高的病人易致吻合口复发溃疡若梗阻是因过长输入袢空肠粘连所致分离粘连即可解除梗阻则不必另行肠道吻合手术

急性绞窄性完全梗阻是危险性较大的并发症可发生在术后任何时期临床表现为突然发生的上腹部剧烈疼痛和呕吐频繁但呕吐量不大也不含胆汁呕吐后症状也不缓解体检上腹部有压痛甚至扪及可疑包块随后出现烦躁不安脉率增快、血压下降等休克表现血红蛋白检查有浓缩现象血清淀粉酶可能增高并可出现黄疸导致梗阻的原因是输入袢和输出袢呈交叉位置输入袢在后输出袢在前如后者系膜牵拉过紧形成索带状可压迫后面的输入袢肠管造成输入袢空肠和十二指肠残端的闭袢性梗阻如梗阻为完全性肠腔内压力过高引起肠壁血流循环障碍可发生肠坏死、穿孔；过长的空肠输入袢穿过空肠输出袢系膜与横结肠系膜之间的孔隙形成内疝而发生绞窄性梗阻、坏死和穿孔急性绞窄性完全梗阻应与出血性坏死性胰腺炎、十二指肠残端破裂、吻合口瘘、输出袢或吻合口梗阻等鉴别预防在于手术时避免将输入、输出袢吻合于交叉位置注意空肠袢的长短适宜闭合空肠系膜与横结肠系膜之间的孔隙诊断明确或高度怀疑时应及时手术争取在肠坏死穿孔以前解除梗阻或在输入、输出袢之间作侧侧吻合或使内疝复位并闭合空肠与横结肠系膜之间孔隙单纯穿孔可予以修补缝合大片肠坏死则必须切除重新恢复肠道连续性但手术复杂病死率高所以早期预防和诊断是重要的

⑤空肠输出袢梗阻：见于毕Ⅱ式胃空肠吻合术后一旦发生病情常较严重如不及时处理病死率高梗阻原因可能与术后肠粘连有关亦可因小肠内疝、空肠输入-输出袢扭转、输出袢空肠-空肠套叠、输出袢空肠血肿压迫等引起梗阻而结肠后胃空肠吻合者横结肠系膜孔从胃壁上滑脱环绕压迫吻合口下的输入、输出袢空肠则是该手术后梗阻的主要原因

临床症状类似输出袢空肠口排空障碍表现为呕吐物含大量胆汁钡餐及胃镜均发现输出袢梗阻而输入袢通畅胃空肠吻合空肠输出袢梗阻需同吻合口排空障碍相鉴别钡餐是主要鉴别手段前者可见钡剂通过吻合口都受阻于其下的空肠内输出袢梗阻多需手术治疗；术中针对梗阻的原因选择相应的手术方式皮执民等曾遇一病例因十二指肠溃疡并大出血急症手术行毕Ⅱ式结肠前输入袢对胃大弯吻合术术后第天肛门排气第天解出柏油样大便次第天高热呕吐胃内容物及胆汁脐周阵发性绞痛、腹胀可见肠型有高调肠鸣音考虑为小肠机械性肠梗阻急症手术发现下段空肠逆行套叠手法复位不成功且浆膜多处撕裂故切除套叠之小肠cm行空肠对端吻合手术顺利术后恢复良好

⑥吻合口排空障碍：发生率%～%梗阻发生在胃大部切除术后术后～天个别可延迟到周以后以突发的上腹胀和频繁呕吐为主要症状手术创伤后组织反应引起的吻合口炎症水肿和术后残胃弛张无力即“胃瘫”是本病的主要原因而食物不当常为发病诱因如不消化的花生米、油条等钡餐检查可见吻合口有向心性狭窄狭窄延向输出段形如漏斗状边缘光滑治疗可先行禁食、胃肠减压、生理盐水洗胃、输血和抗生素应用等如持续天左右尚未好转可试用皮质激素如氢化可的松静脉滴注每天～mg～天为疗程个疗程无效不宜重复溃疡旷置、胃空肠吻合口黏膜糜烂、残胃有炎症时皮质激素应用宜慎重另外还可向胃管内注普鲁卡因或胃管内注入胃动力药如西沙必利、红霉素等亦可考虑局部使用激素等对于功能性梗阻非手术治疗多可治愈症状一旦开始缓解排空障碍很快消失～天内即可进食无阻器质性的梗阻应手术解除重作较大的胃空肠吻合口

⑦急性出血坏死性胰腺炎：发病率不到%病死率却很高多在术后数天内发生常表现为突然循环衰竭上腹部胀痛腹膜炎体征腹腔血性穿刺液淀粉酶含量增高有很大意义皮执民等调查例例并发出血坏死性胰腺炎例死亡胃手术后发生急性胰腺炎的病因不明可能与手术创伤及Oddi括约肌痉挛有关因此术中应避免损伤胰腺诊断一经确立应积极抗休克治疗及时进行胰腺部位的腹腔引流

⑧脾损伤：多因迷走神经切断术中过分牵拉所致或因胃大弯侧的神经分离时在胃短血管分支处操作不慎致脾上极损伤发生率%左右

⑨消化道瘘：此合并症发生较少常在分离食管、胃小弯处的迷走神经时过分剥离引起穿孔

⑩吞咽困难：多见于迷走神经干切断术后发生率为%～%多因手术中食管下端剥离操作较多引起的局部水肿、痉挛所致也可由术中误伤Harkins纤维所致前者一般发生于术后周以内可逐渐恢复；后者则可造成较长时期的痉挛性狭窄对Harkins纤维误伤者可行食管扩张治疗常可逐渐缓解多不需手术治疗

胃小弯缺血性坏死：此并发症为高选择性迷走神经切断术所特有占该手术死亡病例的一半本手术在切断胃支迷走神经时常需在胃小弯分段结扎切断局部的胃左血管若组织剥离较深而小弯前后～cm的狭长区域内的胃小弯黏膜下层的血管乏有血管丛故可造成胃小弯局部缺血性坏死一般在常规切断胃支神经后将胃小弯处切开的前后腹膜缝合使之重新腹膜化常可防止该合并症的发生

腹泻：迷走神经干切断术后的腹泻发生率约%高选择迷走切断术或选择性迷切术后的发生率约%在手术年后的腹泻发生率为%发生的原因尚不完全清楚%的病人主要表现为大便次数增加呈发作性亦或暴发性多数病人可随着时间推移逐渐缓解临床以可对症治疗为主注意观察和控制病情不需手术治疗

胃排空延迟：行迷走神经干切断加胃窦切除术的病人胃排空障碍发生率可达%；选择性迷走神经切断术后胃排空障碍发生率为%～%

复发：迷走神经切断术的溃疡复发率各家报道不一%～%平均高选择性迷走神经切除术后溃疡复发率为%～%国内可能较国外报道的要高SV＋A或TV＋A术后复发率国内外大多报道为%以下复发的原因主要是迷走神经切断不完全因此手术医师的经验和技术与复发率有直接的关系复发后可改行迷走神经干切断术或胃大部切除术

()手术后远期并发症及治疗：常与手术本身造成的病理生理改变有关也有部分是由于机械性因素所致发生率%左右

①倾倒综合征：国外报道其发生率几乎为%国内报道为.%～.%倾倒综合征主要功能是指胃大部切除术后胃容积缩小幽门括约肌的功能丧失食物迅速从胃排入肠道内所引起一系列的症状它包括两组症状：胃肠症状如上腹胀满、恶心、腹部绞痛、肠鸣音增加、腹泻便稀等；神经、循环系统症状如心慌、多汗、眩晕、苍白、发热、无力等在进食特别是进食甜流质(如加糖的牛奶)后～min后发生症状者称早期倾倒综合征；症状发生在进食后～h者称晚期倾倒综合征或低血糖综合征一般认为胃切除不宜过多胃空肠吻合口不可太大术后早期应少食多餐并避免进甜食、过热流质进餐后平卧～min可使倾倒综合征缓解多数患者在半年～年内能逐渐自愈极少数严重患者经过年以上治疗而未能改善症状者应做手术可使毕Ⅱ式改为毕Ⅰ式目前多推荐改作Roux-en-Y空肠式吻合术或切取～cm长的逆蠕动空肠段插入输出段中疗效较好

②碱性反流性胃炎：通常在术后～年内发生亦有术后数天或术后十余年发病者胃大部切除术后%～%的病人有胆汁及十二指肠液反流毕Ⅱ式比毕Ⅰ式发生率高因反流而导致胃炎和吻合口炎者约%%的病人有黏膜糜烂胃肠道出血症状为程度不同的持续性上腹部烧灼样疼痛性质与原来的溃疡表现为不同进食后不能缓解呕吐后腹痛可以减轻可有胆汁呕出、贫血、体重下降、胃肠道出血等症状对症状明显者或行内科治疗通常包括休息和应用解痉药、消胆胺、胃复安及胃黏膜保护剂等经严格内科治疗不能好转者在排除其他疾患后应考虑手术治疗目前常采用的手术方式是进一步切除残胃远端改作Roux-en-Y式胃空肠吻合以转流碱性肠液可同时附加迷走神经切断术以防止Roux-en-Y术后发生吻合口复发溃疡

③残胃癌：是指因胃良性病变施行胃大部切除术后至少年所发生的癌称为残胃原发癌据大量病例分析因胃或十二指肠溃疡施行切除术后发生残胃癌的机会大致相等主要症状和原溃疡病相似如胃痛、餐后饱胀、消瘦、呕血等常误认为是溃疡复发诊断依靠X 线和胃镜检查确诊治疗宜作根治性全胃切除手术有学者认为残胃癌并非少见经常发生在吻合口溃疡与碱性反流性胃炎的基础上有胃手术史后出现上述症状的～岁患者应高度警惕宜早期诊断施行胃癌根治术或全胃切除

④小胃综合征：胃广泛切除后患者易产生倾倒综合征、上腹不适、饱胀、消瘦、营养缺乏等综合性症状进食后不适常加重故患者常限制饮食引起小胃综合征饮食调节酶、铁剂维生素的补充和抗痉挛药物的应用等常可使症状有所改善个别情况严重者可考虑手术治疗手术的目的是部分恢复残胃容量和增强小肠吸收常用小肠代胃术

⑤吻合口溃疡：是一严重并发症多见于吻合口的空肠侧 %以上发生在十二指肠溃疡行胃大部切除术后常发病于术后年内症状和原来溃疡病相似但疼痛加剧、节律性不明显极易并发出血多表现为柏油样便、慢性贫血穿孔也较多见可能形成胃空肠结肠瘘表现为腹泻便中混有不消化的食物嗳气有粪臭味吻合口溃疡可先行内科治疗治疗无效再手术治疗手术应根据第次手术情况、病情等选择适宜的手术方式

⑥营养不良：不多见往往因并发症而食量减少热量不足吸收不良以致消瘦相反术前因疼痛、梗阻、失血而营养不良者术后多能恢复正常接近正常体重

⑦贫血：毕Ⅱ式术后多见尤其多见于女病人缺铁性贫血较多见可给予铁剂治疗；巨幼红细胞性贫血可给予维生素B、叶酸等治疗

⑧骨病：发生在术后～年女性多见可分为骨质软化、骨质疏松和混合型种以骨质软化多见治疗以补充钙和大量维生素D

并发症

胃溃疡急性穿孔胃溃疡出血胃幽门梗阻等是胃溃疡的常见并发症