乳腺癌(mammary carcinoma)是人类最常见的一种恶性肿瘤也是女性主要恶性肿瘤之一乳房的恶性肿瘤绝大多数系源于乳腺的上皮组织(乳癌)少数可源自乳房的各种非上皮组织(各种肉瘤)偶可见到混合性的癌肉瘤乳腺癌的发病率逐年上升人群发病为/万；占女性全身各种恶性肿瘤的～%

乳腺癌是由什么原因引起的？

　　乳癌的病因尚不能完全明了已证实的某些发病因素亦仍存在着不少争议绝经前和绝经后雌激素是刺激发生乳腺癌的明显因素此外遗传因素、饮食因素、外界理化因素以及某些乳房良性疾病与乳癌的发生有一定关系

　　已知的几种诱发乳腺癌的主要因素：

　　 年龄：在女性中发病率随着年龄的增长而上升在月经初潮前罕见岁前亦少见但岁以后发病率迅速上升～岁较高但呈相对的平坦绝经后发病率继续上升到岁左右达最高峰死亡率也随年龄而上升在岁以后死亡率逐步上升直到老年时始终保持上升趋势

　　 遗传因素：家族的妇女有第一级直亲家族的乳腺癌史者其乳腺癌的危险性是正常人群的～倍

　　 其他乳房疾病

　　 月经初潮年龄：初潮年龄早于岁者发病的危险性为年龄大于岁者的.倍

　　 绝经年龄：绝经年龄大于岁者比小于岁的危险性增加

　　 第一次怀孕年龄：危险性随着初产年龄的推迟而逐渐增高初产年龄在岁以后者的危险性高于无生育史者

　　 绝经后补充雌激素：在更年期长期服用雌激素可能增加乳腺癌的危险性

　　 口服避孕药

　　 食物：尤其是脂肪饮食可以增加乳腺癌的危险性

　　 饮酒

　　 体重增加可能是绝经期后妇女发生乳腺癌的重要危险因素

乳腺癌有哪些表现及如何诊断？

　　临床表现

　　乳癌最早的表现是患乳出现单发的、无痛性并呈进行性生长的小肿块肿块位于外上象限最多见其次是乳头、乳晕区和内上象限因多无自觉症状肿块常是病人在无意中(如洗澡、更衣)发现的少数病人可有不同程度的触痛或刺激和乳头溢液肿块的生长速度较快侵及周围组织可引起乳房外形的改变出现一系列体征如： 肿瘤表面皮肤凹陷；邻近乳头的癌肿可将乳头牵向癌肿方向；乳头内陷等癌肿较大者可使整个乳房组织收缩肿块明显凸出癌肿继续增长形成所谓“桔皮样”改变这些都是乳腺癌的重要体征

　　乳癌发展至晚期表面皮肤受侵犯可出现皮肤硬结甚者皮肤破溃形成溃疡癌肿向深层侵犯可侵入胸筋膜、胸肌致使肿块固定于胸壁而不易推动

　　乳癌的淋巴转移多表现为同侧腋窝淋巴结肿大初为散在、无痛、质硬数目较少可被推动；以后肿大的淋巴结数目增多互相粘连成团与皮肤或腋窝深部组织粘连而固定少数病人可出现对侧腋窝淋巴结转移

　　乳癌的远处转移至肺时可出现胸痛、气促、胸水等；椎骨转移时出现患处剧痛甚至截瘫；肝转移时可出现黄疸、肝肿大等

　　需要注意的是某些特殊形式的乳癌(如炎性乳癌和乳头湿疹样癌)其发展规律和临床表现与一般乳癌有所不同

　　诊断

　　乳腺癌的诊断方法很多常用的是乳腺钼靶片最准确是病理诊断一般先行影像检查如有怀疑再进行病理检查随着西医的病理结果与中医证型密切关系的深入研究乳腺的中医诊断也不可轻视诊断的最终目的是治疗中西医联合诊断会对合理的中西医综合治疗起到重大的推动作用

　　一、乳腺癌的诊断方法-西医影像检查

　　乳腺癌的早期检出影像检查占重要地位

　　①超声检查 :乳腺肿块内微小钙化、边缘“毛刺”征、纵横比大于 癌的可能性最大通过半定量法和彩色扑获技术观察癌肿血流峰值流速、彩色像素平均密度、血管平均密度对鉴别良、恶性肿瘤有很大帮助穿入型血管和MVD对诊断乳癌有较高敏感性

　　②MRI检查 :采用顺磁对比剂强化再行MIP重建对乳癌的显示率为 %MRS强烈提示乳癌组织内胆碱水平增高 水 /脂肪比率明显大于正常组织 是诊断乳癌重要标准

　　③CT检查 :薄层扫描能发现直径 .cm癌灶 乳癌增高的相关参数和MVD密切相关较好显示转移淋巴结情况

　　④X线检查 :对乳癌钙化灶的检出最具优势 X线数字摄影有助CADMWA和CMRP技术能提高判定乳癌的可靠性

　　⑤红外热像图 :通过数字化定量系统对乳癌热区温度量化分析 标定病变中心与周围组织温差 判断肿块良、恶性

　　⑥微创影像 :对缺乏影像特征的微小病灶开展超声引导活检、D CE PDU改善超声呈像CT引导下活检定性

　　二、西医诊断乳腺癌方法的评价

　　综合评价针吸细胞学检查癌细胞DNA 含量分析癌胚抗原检测和乳腺钼靶片在诊断乳腺癌中的作用；针吸细胞学检查诊断符合率最高为. %；流式细胞术测定细胞DNA 含量的假阳性率最高为. % ；钼靶X 摄片的假阴性率最高为. % ；而项指标联合诊断使乳腺癌诊断符合率提高到. %假阳性率降至. %假阴性率降至. %项指标联合诊断可以明显提...

乳腺癌(mammary carcinoma)是人类最常见的一种恶性肿瘤也是女性主要恶性肿瘤之一乳房的恶性肿瘤绝大多数系源于乳腺的上皮组织(乳癌)少数可源自乳房的各种非上皮组织(各种肉瘤)偶可见到混合性的癌肉瘤乳腺癌的发病率逐年上升人群发病为/万；占女性全身各种恶性肿瘤的～%

乳腺癌是由什么原因引起的？

　　乳癌的病因尚不能完全明了已证实的某些发病因素亦仍存在着不少争议绝经前和绝经后雌激素是刺激发生乳腺癌的明显因素此外遗传因素、饮食因素、外界理化因素以及某些乳房良性疾病与乳癌的发生有一定关系

　　已知的几种诱发乳腺癌的主要因素：

　　 年龄：在女性中发病率随着年龄的增长而上升在月经初潮前罕见岁前亦少见但岁以后发病率迅速上升～岁较高但呈相对的平坦绝经后发病率继续上升到岁左右达最高峰死亡率也随年龄而上升在岁以后死亡率逐步上升直到老年时始终保持上升趋势

　　 遗传因素：家族的妇女有第一级直亲家族的乳腺癌史者其乳腺癌的危险性是正常人群的～倍

　　 其他乳房疾病

　　 月经初潮年龄：初潮年龄早于岁者发病的危险性为年龄大于岁者的.倍

　　 绝经年龄：绝经年龄大于岁者比小于岁的危险性增加

　　 第一次怀孕年龄：危险性随着初产年龄的推迟而逐渐增高初产年龄在岁以后者的危险性高于无生育史者

　　 绝经后补充雌激素：在更年期长期服用雌激素可能增加乳腺癌的危险性

　　 口服避孕药

　　 食物：尤其是脂肪饮食可以增加乳腺癌的危险性

　　 饮酒

　　 体重增加可能是绝经期后妇女发生乳腺癌的重要危险因素

乳腺癌有哪些表现及如何诊断？

　　临床表现

　　乳癌最早的表现是患乳出现单发的、无痛性并呈进行性生长的小肿块肿块位于外上象限最多见其次是乳头、乳晕区和内上象限因多无自觉症状肿块常是病人在无意中(如洗澡、更衣)发现的少数病人可有不同程度的触痛或刺激和乳头溢液肿块的生长速度较快侵及周围组织可引起乳房外形的改变出现一系列体征如： 肿瘤表面皮肤凹陷；邻近乳头的癌肿可将乳头牵向癌肿方向；乳头内陷等癌肿较大者可使整个乳房组织收缩肿块明显凸出癌肿继续增长形成所谓“桔皮样”改变这些都是乳腺癌的重要体征

　　乳癌发展至晚期表面皮肤受侵犯可出现皮肤硬结甚者皮肤破溃形成溃疡癌肿向深层侵犯可侵入胸筋膜、胸肌致使肿块固定于胸壁而不易推动

　　乳癌的淋巴转移多表现为同侧腋窝淋巴结肿大初为散在、无痛、质硬数目较少可被推动；以后肿大的淋巴结数目增多互相粘连成团与皮肤或腋窝深部组织粘连而固定少数病人可出现对侧腋窝淋巴结转移

　　乳癌的远处转移至肺时可出现胸痛、气促、胸水等；椎骨转移时出现患处剧痛甚至截瘫；肝转移时可出现黄疸、肝肿大等

　　需要注意的是某些特殊形式的乳癌(如炎性乳癌和乳头湿疹样癌)其发展规律和临床表现与一般乳癌有所不同

　　诊断

　　乳腺癌的诊断方法很多常用的是乳腺钼靶片最准确是病理诊断一般先行影像检查如有怀疑再进行病理检查随着西医的病理结果与中医证型密切关系的深入研究乳腺的中医诊断也不可轻视诊断的最终目的是治疗中西医联合诊断会对合理的中西医综合治疗起到重大的推动作用

　　一、乳腺癌的诊断方法-西医影像检查

　　乳腺癌的早期检出影像检查占重要地位

　　①超声检查 :乳腺肿块内微小钙化、边缘“毛刺”征、纵横比大于 癌的可能性最大通过半定量法和彩色扑获技术观察癌肿血流峰值流速、彩色像素平均密度、血管平均密度对鉴别良、恶性肿瘤有很大帮助穿入型血管和MVD对诊断乳癌有较高敏感性

　　②MRI检查 :采用顺磁对比剂强化再行MIP重建对乳癌的显示率为 %MRS强烈提示乳癌组织内胆碱水平增高 水 /脂肪比率明显大于正常组织 是诊断乳癌重要标准

　　③CT检查 :薄层扫描能发现直径 .cm癌灶 乳癌增高的相关参数和MVD密切相关较好显示转移淋巴结情况

　　④X线检查 :对乳癌钙化灶的检出最具优势 X线数字摄影有助CADMWA和CMRP技术能提高判定乳癌的可靠性

　　⑤红外热像图 :通过数字化定量系统对乳癌热区温度量化分析 标定病变中心与周围组织温差 判断肿块良、恶性

　　⑥微创影像 :对缺乏影像特征的微小病灶开展超声引导活检、D CE PDU改善超声呈像CT引导下活检定性

　　二、西医诊断乳腺癌方法的评价

　　综合评价针吸细胞学检查癌细胞DNA 含量分析癌胚抗原检测和乳腺钼靶片在诊断乳腺癌中的作用；针吸细胞学检查诊断符合率最高为. %；流式细胞术测定细胞DNA 含量的假阳性率最高为. % ；钼靶X 摄片的假阴性率最高为. % ；而项指标联合诊断使乳腺癌诊断符合率提高到. %假阳性率降至. %假阴性率降至. %项指标联合诊断可以明显提高乳腺癌的正确诊断率并有助于早期诊断

　　乳腺针吸细胞病理学不仅对乳腺疾病诊断有重要适用价值而且对乳腺癌早期诊断及分型诊断有重要价值特别对鉴别乳腺增生及乳腺纤维腺瘤有否癌变有重要指导意义穿刺成功率高达%早期诊断率.%总诊断准确率高达 .%乳腺针吸细胞病理学具有创伤小、简单快速、安全可靠、经济实用、结果准确等优点各项技术指标明显高于传统诊断方法是目前任何方法无法取代的有较高推广实用价值

　　三、中医证型与西医病理的相关性

　　研究肝郁痰凝型乳腺癌的钼靶X线影像特点探讨其病理基础例肝郁痰凝型乳腺癌中乳腺类型以致密型及混合型居多(占%)异常血管征及透环征出现频率较高(占%以上)腋淋巴结转移出现频率偏低(占%)

乳腺癌应该做哪些检查？

　　．X线检查：乳腺照相是乳腺癌诊断的常用方法常见的乳腺疾病在x线片上表现一般可分为肿块或结节病变钙化影及皮肤增厚征群导管影改变等肿块的密度较高边缘有毛刺征象时对诊断十分有助毛刺较长超过病灶直径时称为星形病变x线片中显示肿块常比临床触诊为小此亦为恶性征象之一片中的钙化点应注意其形状、大小、密度同时考虑钙化点的数量和分布当钙化点群集时尤其集中在厘米范围内则乳腺癌的可能性很大钙化点超过个以上时恶性可能性很大

　　．超声显像检查：超声显象检查无损伤性可以反复应用对乳腺组织较致密者应用超声显象检查较有价值但主要用途是鉴别肿块系囊性还是实性超声检查对乳腺癌诊断的正确率为％～％癌肿向周围组织浸润而形成的强回声带正常乳房结构破坏以及肿块上方局部皮肤增厚或凹陷等图像均为诊断乳腺癌的重要参考指标

　　．热图像检查：应用图像显示体表温度分布由于癌细胞增殖块血运丰富则相应体表温度较周围组织高用此差异可做出诊断但是这种诊断方法缺乏确切的图像标准热异常部位与肿瘤不相对应诊断符合率差近年来渐少应用

　　．近红外线扫描：近红外线的波长为～μm易穿透软组织利用红外线透过乳房不同密度组织显示出各种不同灰度影从而显示乳房肿块此外红外线对血红蛋白的敏感度强乳房血管影显示清晰乳腺癌常有局部血运增加附近血管变粗红外线对此有较好的图像显示有助于诊断

　　．CT检查：可用于不能捫及的乳腺病变活检前定位确诊乳腺癌的术前分期检查乳腺后区、腋部及内乳淋巴结有无肿大有助于制订治疗计划

　　．肿瘤标志物检查：在癌变过程中由肿瘤细胞产生、分泌直接释放细胞组织成分并以抗原、酶、激素或代谢产物的形式存在于肿瘤细胞内或宿主体液中这类物质称肿瘤标志物

　　()癌胚抗原(cEA)：为非特异性抗原在许多肿瘤及非肿瘤疾病中都有升高无鉴别诊断价值可手术的乳腺癌术前检查约％～％血中cEA含量升高而晚期及转移性癌中则有％～％出现CEA高值

　　()铁蛋白：血清铁蛋白反映体内铁的储存状态在很多恶性肿瘤如白血病、胰腺癌、胃肠道肿瘤、乳腺癌中有铁蛋白的升高

　　()单克隆抗体：用于乳腺癌诊断的单克隆抗体cA－对乳腺癌诊断符合率为．％～％

　　．活体组织检查：乳腺癌必须确立诊断方可开始治疗目前检查方法虽然很多但至今只有活检所得的病理结果方能做唯一肯定诊断的依据

　　()针吸活检：针吸细胞学检查由Gutthrie于年建立现已发展为细针针吸细胞学

检查其方法简便、快速、安全可代替部分组织冰冻切片阳性率较高在％～％之间且可用于防癌普查若临床诊断恶性而细胞学报告良性或可疑癌时需选择手术活检以明确诊断

　　()切取活检：由于本方法易促使癌瘤扩散一般不主张用此法只在晚期癌为确定病理类型时可考虑应用

　　()切除活检：疑为恶性肿块时切除肿块及周围一定范围的组织即为切除活检一般要求从肿瘤边缘至少厘米左右尽可能完整切除从下列切除标本的切面检查可初步判断恶性：①髓样癌的质地较软切面呈灰白色可有出血点、坏死和囊腔形成；②硬癌的切面呈灰白色收缩状有如疤痕感向四周放射状伸出无包膜；③管内癌的特点累及多处导管甚至可向乳头方向浸润切面呈灰白色有时可挤出粉刺样物；④小叶癌的质地较软外形多不规则切面呈灰白、粉红色有时瘤块不明显仅见乳腺增厚

乳腺癌应该如何治疗？

　　一、外科手术治疗

　　手术治疗仍为乳腺癌的主要治疗手段之一术式有多种对其选择尚乏统一意见总的发展趋势是尽量减少手术破坏在设备条件允许下对早期乳腺癌患者尽力保留乳房外形无论选用何种术式都必须严格掌握以根治为主保留功能及外形为辅的原则

　　(一)手术适应症 Halsted首创乳癌根治术因手术合理疗效明确近百年来成为人们治疗乳癌所遵循的标准方式近半个世纪以来对乳癌术式进行了不少探索性修改总的趋势不外保守和扩大两方面至今仍争论不休乳房局部切除和全乳切除是保守手术的代表性手术术后需辅以放疗放射剂量不一一般为～Gy对严格选择的局限性早期癌可以收到较好的疗效但是否作为早期乳癌的常规治疗方法以及如何准确无误地选择此类早期癌还难得出结论

　　(二)手术禁忌症

　　．全身性禁忌症：①肿瘤远处转移者②年老体弱不能耐受手术者③一般情况差呈现恶液质者④重要脏器功能障碍不能耐受手术者

　　．局部病灶的禁忌症：Ⅲ期患者出现下列情况之一者：①乳房皮肤桔皮样水肿超过乳房面积的一半；②乳房皮肤出现卫星状结节；③乳腺癌侵犯胸壁；④临床检查胸骨旁淋巴结肿大且证实为转移；⑤患侧上肢水肿；⑥锁骨上淋巴结病理证实为转移；⑦炎性乳腺癌有下列五种情况之二者：①肿瘤破溃；②乳房皮肤桔皮样水肿占全乳房面积l/以内；②癌瘤与胸大肌固定；④腋淋巴结最大长径超过.cm；⑤腋淋巴结彼此粘连或与皮肤、深部组织粘连

　　(三)手术方式

　　．乳腺癌根治术：年Halsted及Meger分别发表乳腺癌根治术操作方法的手术原 则：①原发灶及区域淋巴结应作整块切除；②切除全部乳腺及胸大、小肌；③腋淋巴结作整块彻底的切除Haagensen改进了乳腺癌根治手术强调了手术操作应特别彻底主要有①细致剥离皮瓣；②皮瓣完全分离后从胸壁上将胸大、小肌切断向外翻起；③解剖腋窝胸长神径应予以保留如腋窝无明显肿大淋巴结者则胸背神经亦可以保留；④胸壁缺损一律予以植皮术中常见并发症有：①腋静脉损伤：多因在解剖腋静脉周围脂肪及淋巴组织时解剖不清或因切断腋静脉分支时过于接近腋静脉主干所致因此清楚暴露及保留少许分支断端甚为重要②气胸：在切断胸大肌、胸小肌的肋骨止端时有时因钳夹胸壁的小血管穿通支下钳过深而致触破肋间肌及胸膜造成张力性气胸术后并发症有：①皮下积液：多因皮片固定不佳或引流不畅所致可采用皮下与胸壁组织间多处缝合固定及持续负压引流而防止②皮片坏死：皮肤缝合过紧及皮片过薄等均可为其发生原因皮肤缺损较多时宜采用植皮③患侧上肢水肿患侧上肢抬举受限：主要是术后活动减少皮下疤痕牵引所致因此要求术后及早进行功能锻炼一般应在术后一个月左右基本可达到抬举自如程度

　　．乳腺癌扩大根治术：乳癌扩大根治术包括乳癌根治术即根治术及内乳淋巴结清除术即清除—肋间淋巴结本时需切除第二、三、四肋软骨手术方式有胸膜内法及胸膜外法前者创伤大并发症多因而多用后者

　　．仿根治术(改良根治术)：主要用于非浸润性癌或I期浸润性癌Ⅱ期临床无明显腋淋巴结肿大者亦可选择应用

　　()Ⅰ式：保留胸大肌、胸小肌皮肤切口及皮瓣分离原则同根治术先做全乳切除(胸大肌外科筋膜一并切除)将全乳解剖至腋侧然后行腋淋巴结清除清除范围基本同根治术胸前神径应予保留最后将全乳和腋淋巴组织整块切除

　　()Ⅱ式：保留胸大肌切除胸小肌皮肤切口等步骤同前将乳房解离至胸大肌外缘后切断胸大肌第、、肋的附着点并翻向上方以扩大术野在肩胛骨喙突部切断胸小肌附着点以下步骤同根治术但须注意保留胸前神经及伴行血管最后将全乳腺、胸小肌及腋下淋巴组织整块切除

　　．乳房单纯切除术：作为一种古老术式而曾经被乳癌根治术所取代近年来随着乳癌生物学的发展而全乳切除术又重新引起重视它的适应症：一是对非浸润性或腋窝淋巴结无转移的早期病例术后可以不加放疗二是对局部较晚期乳癌用单纯切除术后辅以放疗如果从日益增长的美容学要求看全乳切除术仍需要复杂的乳房再造术将不适于中青年妇女的早期病因此它的主要适应症应限年老体衰者或某些只能行姑息切除的晚期病例

　　．小于全乳切除的术式：近年来由于放射治疗设备的进步发现的病灶较以往为早以及病人对术后生存质量的要求提高因而报道有很多小于全乳房切除的保守手术方式手术的方式自局部切除直到l／乳房切除术后有些应用放射治疗

　　保留乳房的手术并非适合于所有乳腺癌病例亦不能代替所有的根治术而是一种乳房癌治疗的改良方式应注意避免局部复发其适应症大致如下：①肿瘤较小适用于临床T及部分T(小于厘米)以下病灶；②周围型肿瘤位于乳晕下者常不适宜；③单发性病灶；④肿瘤边界清楚如肉眼或显微镜下看不到清楚边界者常不适宜；⑤腋淋巴结无明确转移者治疗的效果与以下因素有关：①肿瘤切缘必须有正常的边界如果切缘有足够的正常组织者预后较好；②原发肿瘤的大小及组织学分级；③术后放射治疗术后如不作放射治疗局部复发率较高

　　二、放射治疗

　　放射治疗是治疗乳腺癌的主要组成部分是局部治疗手段之一与手术治疗相比较少受解剖学、病人体质等因素的限制不过放射治疗效果受着射线的生物学效应的影响用目前常用的放疗设施较难达到“完全杀灭”肿瘤的目的效果较手术逊色因此目前多数学者不主张对可治愈的乳腺癌行单纯放射治疗放射治疗多用于综合治疗包括根治术之前或后作辅助治疗晚期乳腺癌的姑息性治疗近余年来较早的乳腺癌以局部切除为主的综合治疗日益增多疗效与根治术无明显差异放射治疗在缩小手术范围中起了重要作用

　　(一)术前放射治疗

　　．适应症

　　()原发灶较大估计直接手术有困难者

　　()肿瘤生长迅速短期内明显增长者

　　()原发灶有明显皮肤水肿或胸肌粘连者

　　()腋淋巴结较大或与皮肤及周围组织有明显粘连者

　　()应用术前化疗肿瘤退缩不理想的病例

　　()争取手术切除的炎性乳腺癌患者

　　．术前放疗的作用

　　()可以提高手术切除率使部分不能手术的患者再获手术机会

　　()由于放射抑制了肿瘤细胞的活力可降低术后复发率及转移率从而提高生存率

　　()由于放射延长了术前观察时间有使部分已有亚临床型远处转移的病例避免一次不必要的手术

　　．术前放疗的缺点

　　增加手术并发症影响术后正确分期及激素受体测定

　　．术前放疗的应用方法

　　术前放射应尽可能采用高能射线照射可以更好地保护正常组织减少并发症放射技术方面目前多数采用常规分割中等剂量一般不用快速放射或超分割放射放射结束后～周施行手术较为理想

　　(二)术后放射治疗

　　根治术后是否需要放射曾经是乳腺癌治疗中争论最多的问题近年来较多作者承认术后放疗能够降低局部、区域性复发率自从Fishor对乳腺癌提出新的看法后乳腺癌的治疗已逐渐从局部治疗转向综合治疗术后辅助化疗广泛应用术后放射已不再作为根治术后的常规治疗而是选择性地应用

　　．适应症

　　()单纯乳房切除术后

　　()根治术后病理报告有腋中群或腋上群淋巴结转移者

　　()根治术后病理证实转移性淋巴结占检查的淋巴结总数一半以上或有个以上淋巴结转移者

　　()病理证实乳内淋巴结转移的病例(照射锁骨上区)

　　()原发灶位于乳房中央或内侧者作根治术后尤其有腋淋巴结转移者

　　．放疗原则

　　()Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌根治术或仿根治术后原发灶在乳腺外象限腋淋巴结病理检查阴性者术后不放疗；腋淋巴结阳性时术后照射内乳区及锁骨上下区；原发灶在乳腺中央区或内象限腋淋巴结病理检查阴性时术后仅照射内乳区腋淋巴结阳性时加照锁骨上下区

　　()Ⅲ期乳腺癌根治术后无论腋淋巴结阳性或阴性一律照射内乳区及锁骨上下区根据腋淋巴结阳性数的多少及胸壁受累情况可考虑加或不加胸壁照射

　　()乳腺癌根治术后腋淋巴结已经清除一般不再照射腋窝区除非手术清除不彻底或有病灶残留时才考虑补加腋窝区照射

　　()放疗宜在手术后～周内开始有植皮者可延至周

　　(三)放射治疗为主的治疗

　　以往对局部晚期肿瘤、无手术指征者作放射治疗往往是姑息性的近年来随着放射设备和技术的改进及提高以及放射生物学研究的进展放射可使局部肿瘤获较高剂量而周围正常组织损伤较少治疗效果明显提高目前开始进行小手术加放射治疗早期乳腺癌的研究使放射治疗在乳腺癌的治疗中从姑息转向根治性多数作者认为对原发灶小于cmN或N的病人可考虑小手术加放疗对于局部晚期的乳腺癌放射治疗仍是一种有效的局部治疗手段放射前切除全部肿瘤或作单纯乳房切除可提高疗效

　　(四)复发、转移灶的放射治疗

　　乳腺癌术后复发是一个不良征兆但并非毫无希望

适当的局部治疗可以提高生存质量、延长生存期照射方面大野照射比小野照射疗效好应当尽量采用大野照射对于复发病例应当使用放射、化疗综合治疗尤其对于发展迅速的复发病例乳癌发生远处转移时首先考虑化疗适当地配合放射可缓解症状减轻病人痛苦如骨转移病人经放疗后疼痛可减轻或消失对于有胸、腰椎转移的病人放射可以防止或延迟截瘫的发生

　　三、激素受体测定与内分泌治疗的关系

　　激素受体测定与乳腺癌的疗效有明确关系：①雌激素受体阳性者应用内分泌治疗的有效 率为％～％而阴性者有效率低于％同时测定孕酮受体可以更正确地估计内分泌治疗效果两者皆阳性者有效率可达％以上受体的含量与疗效的关系是正相关含量越高治疗效果亦越好②受体阴性的细胞常是分化较差的受体阴性的病人术后易有复发不论淋巴结有无转移受体阴性者预后较阳性者差阳性者如有复发时常倾向于皮肤软组织或骨转移而阴性者则倾向于内脏转移③激素受体的测定目前已用于制订术后辅助治疗的方案受体阳性者尤其是绝经后的病例可以应用内分泌治疗作为术后的辅助治疗而绝经前或激素受体阴性者则以辅助性化疗为主

　　四、内分泌治疗

　　内分泌治疗乳癌是非治愈性的但对于激素依赖性乳癌却可收到不同程度的姑息疗效癌细胞胞浆和胞核内雌激素受体(ER)含量愈多其激素依赖性也愈强而且应牢记闭经前发生的乳癌与闭经后发生的乳癌在治疗上有所不同

　　(一)绝经前(或闭经后年内)患者的治疗

　　．去势治疗

　　包括手术去势和放射去势前者用于全身情况较好急需内分泌治疗生效者；后者用于全身情况差难于耐受手术者未经选择的病例应用卵巢切除的有效率为％～％而激素受体阳性的病例有效率可达％～％目前预防性去除卵巢主要用于绝经前(尤其～岁)淋巴结转移较广泛的高危险复发病例同时激素受体测定阳性者对绝经后或年轻病例则不适合作预防性去除卵巢

　　．内分泌药物治疗

　　()丙酸睾丸酮：mg肌注每日次连用次后减为每周次视症状缓解情况及全身反应可减量使用持续个月左右如用药周无效可停用

　　()氟羟甲睾酮：与丙酸睾丸酮相似但雄激素作用相对较少可供口服剂量～mg／日该药分mg、mg和mg三种剂型

　　()二甲睾酮：睾丸酮衍生物作用较丙酸睾丸酮强．倍可供口服～mg／日

　　(二)绝经后(闭经年以上)患者的治疗可选用下列药物

　　．三苯氧胺(TAM)：是一种抗雌激素药物它与癌细胞的雌激素受体结合抑制癌细胞的增殖常用剂量为mg口服次／日再增加剂量不能提高疗效主要副作用有：①胃肠道反应：食欲不振、恶心个别有呕吐和腹泻；②生殖系统：闭经、阴道出血外阴瘙痒；③精神神经症状：头痛、眩晕、抑郁；④皮肤：颜面潮红、皮疹；⑤血象：偶有白细胞和血小板减少血象低者慎用；⑥个别病人肝功能异常；⑦对胎儿有影响妊娠、哺乳期忌用⑧对视网膜有损害可影响视力

　　．氨格鲁米特：mg口服次／日同时口服氢化考的松mg次／日或强地松mg次／日一周后氨格鲁米特增量至mg次／日氢化考的松mg次／日或强地松mg次／日

　　．安宫黄体酮～mg肌注次／日

　　．己烯雌酚～mg口服次／日

　　．炔雌醇(乙炔雌二醇)本品为合成雌激素活力较强．～mg口服次／日

　　五、化学药物治疗

　　(一)辅助化疗的原理 多数乳腺癌为一全身性疾病已被众多的实验研究和临床观察所证实当乳腺癌发展到大于lcm在临床上可触及肿块时往往已是全身性疾病可存在远处微小转移灶只是用目前的检查方法尚不能发现而已手术治疗的目的在于使原发肿瘤及区域淋巴结得到最大程度的局部控制减少局部复发提高生存率但是肿瘤切除以后体内仍存在残余的肿瘤细胞基于乳腺癌在确诊时已是一种全身性疾病的概念全身化疗的目的就是根除机体内残余的肿瘤细胞以提高外科手术的治愈率

　　(二)术前辅助化疗

　　．术前化疗的意义

　　()尽早控制微转移灶

　　()使原发癌及其周围扩散的癌细胞产生退变或部分被杀灭以减少术后复发及转移

　　()进展期乳癌以及炎症型乳癌限制了手术治疗的实施术前化疗可使肿瘤缩小以便手术切除

　　()可以根据切除肿瘤标本评价术前化疗效果作为术后或复发时选择化疗方案的参考

　　．术前化疗的方法

　　()术前全身化疗：上海医科大学肿瘤医院自年起对例乳腺癌患者术前口服嘧啶苯芥每日mg服ld停d服用总量为mg后手术与例对照组相比Ⅲ期病人的年生存率在用药组为．％对照组为．％

　　()术前动脉灌注化疗：有胸内动脉插管及锁骨下动脉插管两种方法

　　(三)术后辅助化疗

　　．术后辅助化疗的适应症

　　()腋窝淋巴结阳性的绝经前妇女不论雌激素受体情况如何均用已规定的联合化疗应当作为标准的处理方案

　　()腋窝淋巴结阳性和雌激素受体阳性的绝经后妇女应当首选抗雌激素治疗

　　()腋窝淋巴结阳性而雌激素受体阴性的绝经后妇女可以考虑化疗但不作为标准方案推荐

　　()腋窝淋巴结阴性的绝经前妇女并不普遍推荐辅助治疗但对某些高危病人应当考虑辅助化疗

　　()腋窝淋巴结阴性的绝经后妇女不论其雌激素受体水平如何无辅助化疗的适应证但某些高危病人应考虑辅助化疗

　　淋巴结阴性乳腺的高危险复发因素有如下几点：①激素受体(ERPR)阴性②肿瘤S期细胞百分率高③异倍体肿瘤④癌基因CerbB－有过度表达或扩增者

　　．对辅助化疗的现代观点

　　()辅助化疗宜术后早期应用争取在术后周应用最迟不能超过术后一个月如果待病灶明显后再用将降低疗效

　　()辅助化疗中联合化疗比单药化疗的疗效好

　　()辅助化疗需要达到一定的剂量达到原计划剂量的％时效果较好

　　()治疗期不宜过长对乳腺癌术后主张连续疗程的化疗

　　．推荐的化疗方案

　　()CMF方案：是乳癌化疗的经典方案

　　环磷酰胺(CTX) mg／m 静注 dd

　　氨甲喋呤(MTX) mg／m 肌注 dd

　　氟脲嘧啶(-Fu) mg／m 静滴 dl-

　　每三周重复一次

　　()CAF方案

　　环磷酰胺(CTX) mg／m 静注 dd

　　阿霉素(ADM) m／m 静注 d

　　氟脲嘧啶(-Fu) mg／m 静滴 d-s

　　每三周重复一次

　　()Cooper方案

　　环磷酰胺 每天．mg／kg口服

　　甲氨喋呤 每周．mg／kg静脉注射连用周

　　-氟尿嘧啶 每周mg／kg静脉注射以后隔周次

　　长春新硷 每周mg／kg连用～周

　　强地松 每天．mg／kg以后l／量连同dmg／d连用周

　　．乳腺癌的二线化疗方案

　　()CEF方案

　　环磷酰胺 g／m 静脉注射 dd

　　表阿霉素 mg／m 静脉注射 d

　　-氟尿嘧啶 mg／m 静脉注射 d-；

　　()DCF方案

　　米妥蒽醌 mg／m 静脉注射 dl

　　环磷酰胺 mg／m 静脉注射 d

　　-氟尿嘧啶 looomg／m静脉注射 d

　　(四)骨转移的化疗 联合化疗对脑、肝、肺等软组织转移比对骨转移效果好但也有

　　报导用强有力的联合化疗使骨转移癌灶完全消失光辉霉素(MTH)有抑制溶骨作用临床上用以治疗骨转移溶骨性破坏所造成的高血钙症常使用的方案为：AMO方案：阿霉素(ADM)mg／m静脉注射第l、天；长春新硷．mg／m静脉注射第、天；光辉霉素(MTH)mg溶于m％葡萄糖液中小时滴完第l、、、天；每天为一疗程共三疗程对病变局限者可配合放疗

　　(五)中枢神经系统转移的化疗

　　．若无脑水肿可先用x线体层扫描定位给予放射治疗有脑水肿的患者应先用利尿剂甘露醇及大剂量皮质激素控制脑水肿

　　.病变广泛或无法定位时可先用易透过血脑屏障的脂溶性化疗药如CCNU口服mg每-周次MECCNulmg口服每～周次

　　(六)癌性胸腔积液的化疗 尽量抽净胸水再选用下列化疗药注入胸腔：①消瘤芥～mg；②氮芥mg；⑦噻替派mg；④丝裂霉素～mg；⑤氟脲嘧啶looomg；⑥顺氯铵铂～mg以上化疗药除顺氯铵铂为每周注射次(同时全身水化)外一般每周胸腔内注射次

乳腺癌容易与哪些疾病混淆？

　　(一)隐性乳腺癌 指临床上触不到肿块乳腺切除后病理检查证实的乳腺癌常为X线检查等方法发现或以腋淋巴结转移为首发症状应与副乳腺癌相鉴别治疗上现在一般认为一旦诊断为隐匿性乳腺癌若无锁骨上及远处转移应行根治术治疗多数报道其疗效优于或相似伴有腋窝淋巴结转移的乳腺癌

　　(二)男性乳腺癌 男性乳腺癌并不多见发病率为乳腺癌中％为男性恶性肿瘤中．％发病年龄较女性乳腺癌平均高出～岁

　　男性乳腺癌的症状主要是乳晕下无痛性肿块％病人有乳头内陷、结痂、排淮肿块边界常不清常早期有皮肤或胸肌粘连腋淋巴结转移率较高男性乳腺癌的病理表现与女性乳腺癌相似绝大多数是浸润性导管癌男性乳腺无小叶组织因而病理上未有小叶原位癌的报道男性乳腺癌的治疗同女性乳腺癌但因男性病例乳腺组织较小且易早期侵犯胸肌手术方式应以根治术或扩大根治术为主

　　对晚期或复发病例应用内分泌治疗效果比女性乳腺癌为好主要治疗方法是双侧睾丸切除有效率可达%～%之所以如此高疗效率是由于近％的肿瘤组织ER阳性有效期平均持续月如果病人不愿接受睾丸切除或既切除后病情再发尚可服用女性激素、男性激素或TAM而获得好效类此添加性内分泌疗法在病人已显示睾丸切除术无效的情况下将产生佳效这种二线内分泌疗法的显效率界于%～%之间化疗仅在内分泌治疗包括祛除性和添加性失败后方宜开始其用药和给法相当于女性乳癌

　　(三)炎性乳癌 是一种极为罕见的临床类型常呈弥漫性变硬变大皮肤红、肿、热、痛和水肿明显发病呈爆发性十分近似急性炎症因而又称为癌性乳腺炎本病的诊断要点为：①局部虽表现为红肿热痛但无发冷发热等全身炎症反应②体温和白细胞计数多在正常范围③早期皮肤呈典型的紫罗兰色呈斑片状水肿境界清楚边缘稍隆起毛孔粗大如桔皮样改变红肿范围大于乳腺的／以上消炎治疗周后红肿不见消退④在红肿乳腺组织内有时能触及质地硬韧的肿块⑤同侧腋窝多能触及质地较硬的淋巴结⑥细针穿刺细胞学检查及病理切片能提供诊断依据

　　炎性乳腺癌以往应用手术或放射治疗的预后很差平均生存期为～个月因而对炎性乳腺癌不主张用手术治疗目前大多数作者对炎性乳腺癌均采用化疗及放疗的综合治疗即先用～疗程化疗后作放疗放疗后再作化疗

　　(四)妊娠期和哺乳期乳腺癌 乳腺癌发生于妊娠期或哺乳期者约占乳腺癌病例中．％～％妊娠期及哺乳期由于体内激素水平的改变可能使肿瘤的生长加快恶性程度增高同时在妊娠期及哺乳期乳腺组织的生理性增大、充血使肿瘤不易早期发现同时易于播散

　　妊娠期乳腺癌的处理原则与一般乳腺癌相似但治疗方法的选择还决定于肿瘤的病期及妊娠的不同时期早期妊娠时是否中止妊娠应根据不同的病期病期较早时可不必中止妊娠病期是Ⅱ、Ⅲ期或估计术后需要化疗及放疗者则宜先中止妊娠能提高生存率相反常由于中止妊娠延迟了手术治疗反而影响治疗效果

　　哺乳期乳腺癌的治疗首先应中止哺乳术后辅助治疗方法与一般乳腺癌相似预防性去除卵巢并不能提高生存率

乳腺癌应该如何预防？

　　【预防】

　　乳癌的早期发现 众所周知癌瘤并非“不治之症”关键是能否做到早期发现和早期治疗多年来临床实践已经证实对大多数癌瘤来说若想提高治愈率单靠改进治疗方法收效是难以令人满意的就乳房癌来讲近数十年来国内外在治疗方法上虽然经过了多方面的种种改进但其病死率未见明显下降究其原因最主要的仍由于就诊较晚在所治疗的病人中中晚期病例占多数所致这就要求我们提倡检出早期癌以减少晚期癌的出现将是提高乳房癌生存率的有效途径

　　现代对早期乳房癌的要求应是微小癌(直径≤．cm)和临床上触不到肿块的To癌列为早期因为此类癌甚少转移经手术治疗后其年生存率一般可达％以上大量检出此类癌将有可能对生存率起到积极的作用为了更多的检出此类早期癌提出以下几点

　　．建立早期癌的新概念：在日常受检的病人中早期癌并非少见而且理应多于常见的中晚期癌因为在乳腺癌生长的自然病程中临床前期约占全程的／尽管如此早期癌却甚少被检出表明在检查时大多数早期癌从检查者手下漏过究其原因主要由于检查者对早期癌还缺乏足够的认识迄今绝大多数检诊者仍沿用以“乳房肿块”作为诊断乳房癌首要体征的传统概念而前述早期癌未必都形成明显的肿块在此概念指导下早期癌必然难得检出因此应重新认识早期癌的新概念

　　．认真查询乳腺癌易患因素：乳腺癌的易患因素很多常见的有以下几项：()乳癌家族史特别是受检者的母亲和姊妹曾否患本病；()月经初潮过早(小于岁)或闭经过迟(大于岁)；()大于岁末育；()一侧乳房曾患癌对侧乳房也属易患部位等等凡有这些因素的人都应视为易患乳癌者应作为重点检查对象

　　．对乳房出现的任何异常均应查明原因

　　()乳头溢液特别是血性溢液较多与乳癌并存尤其岁以上妇女出现血性溢液时约半数以上可能为恶性

　　()乳房腺体局限性增厚这是临床上甚为常见但又不被重视的体征此种情况如出现在未绝经的妇女尤其随月经周期有些大小变化时多属生理性如果增厚组织长期存在与月经周期变化无关或日益增厚及范围增大尤其出现在绝经后妇女时必须予以重视

　　()乳头糜烂经反复局部治疗无效多应考虑派杰病作细胞涂片阳性率很高均应及时作出诊断

　　()乳房痛在绝经前妇女尤其随月经周期改变痛的程度也有或轻或重的不同变化时多属生理性如痛为局限性有固定的部位与月经周期无关或为绝经后妇女均应查明原因

　　()不明原因的乳晕皮肤水肿、乳头回缩以及乳房皮肤局限性凹陷等均需认真查清原

因

　　总之早发现和早治疗无疑是乳癌防治的发展方向当前迫切需要的是大力普及早期乳癌的检诊知识广泛开展乳癌普查和妇女自查乳腺以期早日实现提高生存率和降低病死率的目的

　　【复诊】

　　局部复发多数发生在治疗最初几年内(％在五年内)其中％～％第一次出现在年无瘤存活之后因此定期复查包括乳房摄影是早期诊断％～％患者对侧乳房再生癌至关重要的措施有的病人做保守性手术例如肿块局部切除即使复发也不难治愈这类患者值得密切随访复查

　　【预后】

　　与乳腺癌预后因素相关的因素很多其中主要的有肿瘤侵犯范围及病理生物学特性有关

　　(一)肿瘤侵犯范围

　　．肿瘤大小：在没有区域淋巴结转移及远处转移的情况下原发灶越大和局部浸润越严重预后越差

　　．腋淋巴结转移：腋淋巴结无转移时预后好有转移时预后差且转移数目越多预后越差转移位置高预后差

　　．远处转移：多于年左右死亡

　　(二)肿瘤的病理类型和分化程度 肿瘤的病理类型、分化程度肿瘤的侵袭性以及宿主对肿瘤的免疫能力是影响预后的重要因素特殊型乳腺癌的预后较非特殊型好非特殊型癌中非浸润性癌比浸润性癌预后好分化好的肿瘤预后比分化差的好有些肿瘤恶性程度高在生长迅速时可出现坏死肿瘤坏死严重说明肿瘤的侵袭性强预后较差

　　(三)临床分期TNM分期为临床医师所熟悉期别高预后差但需认识两点其一从分期来讲同属一个期别的病例腋淋巴结有无转移较肿瘤大小更为重要；其二、临床腋淋巴结检查有无转移常有误差

　　(四)甾体激素受体与预后 甾体激素受体测定不仅可作为选择激素治疗的参考也可 作为估计预后的一个指标受体阳性病人的预后较阴性者好两者的预后相差约％尤其在淋巴结转移阳性的病例中更明显在雌激素受体和孕酮受体中孕酮受体更为重要两项都是阳性者的预后较单一项阳性或两项都是阴性者预后好

　　【转移与扩散】

　　与少数几种类别肿瘤例如甲状腺癌相似乳腺癌的自然病程通常很长乳腺癌细胞的倍增时间平均为天从第一个细胞恶变开始计算经过多次倍增瘤体才能达到直径为lcm的球体这需时～年之久乳腺癌的病因尚未完全明了降低死亡率的最好方法是早期发现早期治疗在肿瘤发生转移前单用手术和放疗可以治愈绝大多数病例一旦发生转移积极治疗也仅能治愈小部分病人因此了解乳腺癌的自然规律有助于选择治疗乳腺癌的最好方案

　　乳腺癌的扩展可直接向周围可经淋巴道和血流淋巴结按理应是防止癌细胞从原发肿瘤外逸的第一道屏障癌细胞若能通过淋巴结屏障通常便累犯锁骨上淋巴结进而侵入静脉入血肿瘤除转移腋下淋巴结之外还可累及胸骨旁淋巴结多为第二和三、四肋间者肿瘤位于乳房内半部和乳晕区时更易如此从这里癌进而累犯纵隔淋巴结乳腺癌细胞也可直接侵入血管引起远处转移肋间旁支可通过胸廓内静脉进入同侧无名静脉后进入肺循环乳腺深部组织、胸肌和胸壁的静脉汇入腋静脉进入锁骨下静脉和无名静脉是肺转移的重要途径肋间静脉流向奇静脉和半奇静脉最后经上腔静脉入肺奇静脉系统可通过椎间静脉、椎外静脉丛后组与椎内静脉相连椎静脉系与腔静脉的血流在腹内压改变时可互相流动因此有些患者在未出现腔静脉系(如肺)转移前先出现颅骨、脊柱、盆骨等转移

　　长期以来人们便发现乳腺癌在就诊时便可已有远处转移尽管临床上尚无法诊出这构成了施行保守化疗的理论基础今日已能根据肿瘤的大小、受累淋巴结的数目以及其他多种生物特征初步估计出远处微小转移灶存在的危险程度

乳腺癌可以并发哪些疾病？

　　乳腺癌常见的并发症

　　乳腺癌常见的并发症为“肿瘤食欲不振-恶病质综合征”食欲不振既是恶病质的原因之一又是恶病质的临床表现

　　同其他晚期癌症的恶病质表现一样患者可出现食欲不振或厌食、消瘦、乏力、贫血及发热等严重衰竭以至死亡

　　乳腺癌手术的常见并发症

　　乳腺癌手术治疗属于体表手术但由于手术范围较广泛、创伤较大故术后亦可以出现多种并发症与乳腺肿瘤有关的手术并发症常见的有：

　　一、出血是术后常见的并发症之一在行肿块切除或根治性切除术后均可有此种并发症的出现出血的原因常为：

　　、术中止血不彻底遗留有活动性出血点；

　　、术后由于应用持续负压引流、体位改变或剧烈咳嗽等原因使电凝的凝血块脱落或结扎的丝线滑脱导致引流出血；

　　、术前应用化疗或激素类药物使伤口容易渗血

　　术中彻底止血尤其是胸骨旁的肋间血管穿透支应予以结扎；对肌肉残端及剖面的出血点应予以注意结扎或电凝；术毕冲洗创面并仔细检查有无出活动性出血；注意引流管放置的位置适当加压包扎有助于防止术后出血；此外术后要注意负压引流管的通畅及引流量、引流液的性质对有凝血机制不良的患者应针对病因及时对症处理

　　二、积液指皮瓣与胸壁或腋窝间有液体积聚造成皮瓣不能紧贴于创面它也是乳腺肿瘤术后常见的并发症之一常见的原因有：

　　、引流不畅使创面的渗出液不能及时引出而积聚；

　　、创面内血液凝固形成凝血块不能引流出以后液化形成积液；

　　、解剖腋静脉周围的淋巴脂肪时一些小的淋巴管损伤而未结扎伴引流不畅形成积液一般发生在腋窝外侧；

　　、用电刀解剖腋静脉时发生积液的机会较使用手术刀为多可能电刀对创面的愈合有一定的影响且经电刀解剖后一些小的淋巴管暂时封闭而在负压吸引后又有开放造成积液；

　　、此外皮瓣张力过大使伤口不易覆盖以及引流管拔除过早等也有一定的关系

　　术时腋部解剖发现有细小的渗液时应予以结扎减少皮瓣的张力保持负压通畅适当加压包扎将有利于减少积液的发生如出现积液若量较少时可以反复用空针抽吸；若量较大或多次抽吸无效时宜重置负压吸引或皮片引流以及加压包扎

　　三、皮瓣坏死也是乳腺癌术后常见的并发症由于皮片坏死愈合延迟可能影响后续的治疗乳腺癌根治术常需切除较多的皮肤加之皮瓣分离的范围较大皮瓣剥离得过薄或厚薄不均会使真皮内毛细血管破坏而影响术后皮瓣的血供；或者皮瓣缝合时张力过大术后伤口积液时也会引起皮瓣的缺血坏死；有时因使用电刀操作不当造成局部皮肤烧伤或血管凝固性栓塞也容易导致皮瓣坏死皮瓣坏死一般术后小时即见缺血的皮肤变苍白逐步呈青紫色水肿表面有小水泡 ～日后坏死区域的界限逐步清楚皮肤逐渐呈黑色硬痂状

　　手术前合理的设计切口避免一侧皮瓣过长；注意皮瓣分离的层面减少皮瓣张力必要时予以植皮；避免积液适当的包扎等措施将有助于减少皮瓣的坏死如果发生皮瓣坏死在坏死区域界限明显后可将坏死皮瓣去除如为切口边缘性坏死面积小于cm在清创后予以湿敷、换药常可自行愈合；坏死面积较大者应予以植皮；若坏死面积大而患者又不愿接受植皮时常使伤口愈合延迟且以后生长的表皮常呈白色菲薄摩擦后易破损

　　四、上肢水肿

　　乳腺癌根治术后由于上肢的淋巴及血液回流受障碍易引起上肢的水肿上肢水肿的发生率各家报道自%～%不等近年来严重上肢水肿的发生率已明显下降不超过%造成上肢严重回流障碍的原因：

　　、腋窝清扫范围不当破坏了局部的侧枝循环.以往对腋静脉周围的淋巴脂肪解剖常同时将腋鞘一并删除亦影响术后的淋巴回流因而手术时如未见有明显肿大淋巴结时可不必将腋血管鞘拨除实际上腋窝如有肿大淋巴结侵犯腋鞘时常已非手术所能完全达到根治目的

　　、腋区有积液或感染造成局部充血、纤维化、疤痕形成防碍了侧枝循环的建立

　　、术后锁骨上、下区及腋区的放射治疗引起局部水肿结缔组织增生局部纤维化继而引起水肿

　　上肢水肿可在术后数天以致数年后出现肿胀部位往往在上臂亦可在前臂或手背术后经常锻炼上肢功能避免上肢进行过重的体力劳动以及避免上肢的感染可以减少上肢水肿的发生一旦上肢出现水肿仅能应用对症治疗以减轻水肿

　　五、上肢及手部肌肉萎缩常因手术时损伤臂丛神经或其鞘膜所致常见有小鱼际肌的萎缩